地佐辛復合異丙酚在宮頸錐切術中的應用

,,

(青島大學醫學院附屬醫院麻醉科,山東 青島 266003)

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是一種新的阿片受體混合激動-拮抗劑，主要對κ受體產生激動作用，對μ受體產生部分拮抗作用。地佐辛在臨床上的應用時間較短，其最佳劑量還不是很明確。宮頸錐切術是婦科的傳統術式，主要用于宮頸病變的診斷和治療。2012年2-5月，我們將不同劑量地佐辛和芬太尼復合異丙酚用于宮頸錐切術麻醉，比較其麻醉效果和不良反應的發生情況，以探討地佐辛復合異丙酚是否適合用于宮頸錐切術及其最佳劑量。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宮腔鏡電切術病人80例(ASAⅠ～Ⅱ級),年齡20～60歲，體質量指數(BMI)19～24 kg/m2，無心肺疾病及神經精神系統疾病，肝、腎功能正常，無長期服用鎮靜、鎮痛藥物史和相關藥物過敏史。隨機分為4組，4組病人年齡、身高、體質量、手術時間、呼之睜眼時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法

各組病人術前均禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min肌注長托寧0.3 mg，開放上肢靜脈通路輸注乳酸鈉林格液，用量15 mL/(kg·h)。病人入室后持續監測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)和無創血壓。手術開始前5 min,D1、D2、D3組分別靜脈注射地佐辛0.10、0.15、0.20 mg/kg，F組靜脈注射芬太尼1 μg/kg。4組病人手術開始前10 min啟動異丙酚靶控輸注(TCI)，起始濃度為3.0 mg/L， 術中根據BIS (40～50)調整異丙酚靶濃度(每次0.3 mg/L)。

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前(T0)、病人入睡后(T1)、用地佐辛或芬太尼5 min后(T2)、擴宮頸時(T3)、手術結束時(T4)以及呼之睜眼時(T5)，記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、SpO2和BIS，同時記錄體動、呼吸抑制情況、手術時間、蘇醒時間及術后不良反應。

1.4 統計學方法

2 結 果

各組病人各時間點HR、MAP比較，差異無顯著性(P>0.05)；T1與T0比較HR、MAP、RR、SpO2、BIS下降,差異有統計學意義(F=4.327～2 744.193,q=3.600～10.500，P<0.05)；組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。T2、T3時，F組RR、BIS值與D1、D2組比較差異有統計學意義(q=6.776～60.999,P<0.01),D3組BIS值與D1、D2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，D3組RR與D1、D2組比較差異有統計學意義(q=2.323～5.006,P<0.05)。D2、D3組T1、T2、T3時HR、MAP、BIS比較差異無統計學意義(P>0.05);T2、T3時F組、D3組的SpO2明顯下降(q=9.779～22.021，P<0.01)。見表2～6。

術中體動發生率D1組大于其他3組(χ2=14.33，P<0.01)；術后頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制發生率D3組、F組均大于D1、D2組(χ2=11.87～17.55，P<0.01)。見表7。

3 討 論

一般來說，異丙酚靶濃度在3～6 mg/L范圍內可維持滿意的麻醉，輔以阿片類藥物可使異丙酚誘導所需的靶濃度降低[1]。BIS范圍為0～100，100代表清醒狀態，0代表完全無腦電活動(大腦皮質完全抑制)。一般認為BIS在65～85時為睡眠狀態；40～64為全麻狀態；小于40提示大腦皮質處于爆發抑制狀態[2]。在給藥方法上我們選擇TCI，該方法可控性好、精準，對循環系統影響小，使麻醉誘導迅速，維持更加平穩，且能預測麻醉蘇醒時間，使得蘇醒更滿意[3]。

宮頸錐切術是婦科的傳統術式，主要用于宮頸病變的診斷和治療 。近幾年來,宮頸錐切術呈顯著上升趨勢。宮頸錐切術的麻醉方式從局麻發展到硬膜外、腰硬聯合以至全憑靜脈麻醉。在局麻下，病人普遍對手術有恐懼心理，而且常出現腰酸、腹脹等不適；硬膜外或腰硬聯合麻醉病人由于存在術中知曉、術后尿潴留等，也不是一種理想的麻醉方式;全憑靜脈麻醉是一種較為理想的麻醉方式。手術一般30 min左右即可完成，要求麻醉既要迅速起效、鎮痛完善，又要蘇醒及時，盡可能減少麻醉藥的并發癥，無不良反應，使病人及早安全出院。

阿片受體分為μ、δ、κ等3種，分布在痛覺傳導區以及與情緒和行為有關的區域，集中分布在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓膠質區[4]。這些復雜的受體可以被不同的激動劑激活，產生不同的生物效應：激動μ受體會產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制，減少胃腸蠕動，惡心嘔吐，心率減慢和藥物依賴性；激動κ受體的藥物會產生脊髓鎮痛、鎮靜和輕度的呼吸抑制；激動δ受體可調控μ受體活性。地佐辛對μ受體只引起較弱的效應，有時還可因其對抗激動藥的部分效應，表現部分阻斷作用，故而相關副作用較少。地佐辛對κ受體完全激動，鎮痛作用強。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體混合激動-拮抗劑[5]，對κ受體產生激動作用，鎮痛作用好；同時具有良好的鎮靜作用，對μ受體有部分拮抗作用，但是不產生典型的μ受體依賴。正是由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率，同時較少產生呼吸抑制作用[6]。其鎮痛作用比嗎啡、可待因和鎮痛新更強。有研究結果表明，5 mg的嗎啡鎮痛效果低于5 mg的地佐辛，但高于2.5 mg的地佐辛[7]，且有文獻證明地佐辛能夠有效地降低對病人免疫功能的抑制，在早期能促進病人免疫功能恢復，最終使病人達到快速康復的目的[8]。本研究結果顯示，0.20 mg/kg地佐辛復合異丙酚用于宮頸錐切術，與應用0.10、0.15 mg/kg地佐辛及1 μg/kg芬太尼者相比，病人血流動力學參數更穩定，鎮痛效果更好。有研究結果顯示，靜脈應用地佐辛病人惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制及錐體外系癥狀等副作用的發生率明顯低于芬太尼[9]。本文應用地佐辛病人惡心、嘔吐、頭痛頭暈等不良反應的發生率低于芬太尼組。雖然有文獻證實地佐辛具有明確的鎮靜作用[10]，但本文地佐辛組與芬太尼組比較蘇醒時間差異并無顯著性。

表2 各組病人各時點HR監測結果比較

表3 各組病人各時點MAP監測結果比較

表4 各組病人各時點RR監測結果比較

表5 各組病人各時點SpO2監測結果比較

表6 各組病人各時點BIS監測結果比較

表7 各組病人術后不良反應及體動比較(n=20，例)

綜上所述，地佐辛復合異丙酚用于宮頸錐切術麻醉，其鎮痛明確，呼吸抑制輕，不良反應少，其中以0.15 mg/kg地佐辛復合異丙酚效果最佳，充分滿足手術需要且安全可靠，值得推廣應用。

[1] SEBEL P, BOWDLE T A, GHONEIM M M. The incidence of awareness during anesthesia:a multicenter Unite States study[J]. Anesth Analg, 2004,99:833-839.

[2] 王世端. 麻醉深度監測與全麻管理[J]. 齊魯醫學雜志, 2006,21(3):280-282.

[3] GUO L P, PENG Q M, U Y C, et al. Target controlled infusion of propofol compound fentanyl during thoracoscopy anaesthesia[J]. Journal of South China University, 2005,33(1):60-63.

[4] 莊心良,曾因明,陳博鑾. 現代麻醉學[M]. 3版. 北京:人民衛生出版社, 2003:515.

[5] LIEBSON G, GEORGE E, BIGELOW B, et al. Comparative effects of ketorolac, dezocine, and fentanyl as adjuvants during outpatient anesthesia[J]. Anesth Analg, 1992,75(10):566-571.

[6] CHRIS J, SHUJUAN M, MADELINE U, et al. Discovery of μ-opioid selective ligands derived form 1-aminotetralin scaffolds made via metalcatalyzed ring-opening reactions[J]. Bioorganic Med Chem Letters, 2009, 19(4):1232-1288.

[7] KIENBAUM P, HEUTER T, MICHEL M C, et al. Sympathetic neural activation evoked by mu-receptor blockade in patients addicted to opioids is abolished by intravenous clonidine[J]. Anesthesiology, 2002,96(2):346-351.

[8] 金順愛,王世雷,高秀娟. 地佐辛和嗎啡術后鎮痛對結直腸癌手術病人T淋巴細胞亞群和NK細胞水平的影響[J]. 青島大學醫學院學報, 2012,48(4):365-366,370.

[9] 岳修勤. 地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2010,16(4):255-266.

[10] PARHAM, EZZAT H, TIMOTHY M D, et al. Pharmacological profiles of opioid ligands at Kappa opioid receptorn[J]. BMC Pharmacol, 2006,95(6):3-13.