巨大冠狀動脈瘤樣擴張致急性下壁心肌梗死1例

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(藍海醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610011)

病人，男，75歲，以“發(fā)作性胸痛、胸悶5年，胸痛2 d”入院。1年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)在外院植入永久性人工雙腔起搏器(DDD)，無其他特殊病史。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)胸骨中下段劇烈疼痛，范圍巴掌大小，呈壓迫感，伴有惡心、出冷汗，持續(xù)2 h無緩解。在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院輸液治療(具體不詳)無明顯好轉(zhuǎn)，遂自行回家休息，第2天稍有好轉(zhuǎn)。發(fā)病59 h后入我科住院治療。入院后心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段弓背0.10～0.25 mV，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟超聲：左心房前后徑41.0 mm，左心室前后徑53.0 mm；右心房橫徑45.0 mm，右心室橫徑44.0 mm；左心室舒張充盈E流速77.0 cm/s，A流速103.0 cm/s，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.43。生化檢查：肌酸激酶同工酶6.10 μg/L，肌紅蛋白4.57 μg/L，肌鈣蛋白I(TNT-I)3.40 μg/L；超敏C反應(yīng)蛋白14.0 mg/L，白細(xì)胞14.0×109/L，其他生化檢驗未見異常。臨床診斷為急性ST段抬高型下壁心肌梗死。予以阿司匹林300 mg/d, 氫氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療, 低分子肝素鈣注射液0.4 mL 每日2次抗凝治療,替羅非班(欣威寧)前30 min按22.0 mL/h給予負(fù)荷量、并以6.0 mL/h維持72 h。入院后第5天行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，造影結(jié)果：左主干開口至前降支近端瘤樣擴張(直徑最大處7.8 mm)，前向血流TIMI 2級(圖1a)；右冠狀動脈開口至后三叉處全程瘤樣擴張(直徑約6.5 mm)，前向血流TIMI 2級，遠段可見血栓影(圖1b、c)。采取保守治療。

討論冠狀動脈瘤樣擴張病人往往存在微循環(huán)障礙，可表現(xiàn)為冠狀動脈造影時小分支血流緩慢，即使血流正常，核素心肌顯像檢查往往可發(fā)現(xiàn)TIMI心肌灌注分級降低，冠狀動脈血流多普勒頻譜檢查可發(fā)現(xiàn)擴張血管血流量增加但冠狀動脈血流儲備(CFR)降低。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈瘤樣擴張“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰顯示瘤體的大小、形狀、位置和數(shù)量。心肌長期慢性缺血可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和代償性全心擴大，誘發(fā)缺血性心肌病型冠心病。也有引起室性心動過速和猝死的報道。

a：左主干至前降支近段瘤樣擴張，直徑最大處7.8 mm;b、c：右冠狀動脈開口至后三叉處全程瘤樣擴張(直徑約6.5 mm)，遠段可見血栓影。

冠狀動脈瘤樣擴張的治療目前缺乏大規(guī)模臨床對照研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前國內(nèi)外主要應(yīng)用抗血小板、抗凝及解痙治療，可改善病人癥狀。臨床上多采用經(jīng)驗性用藥方案：阿司匹林100 mg/d+氫氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，鈣離子拮抗劑預(yù)防冠狀動脈痙攣。但硝酸酯類可能加重心外膜血管擴張從而誘發(fā)或加重心絞痛，應(yīng)避免使用。對于孤立性冠狀動脈瘤樣擴張伴頑固性心絞痛、心力衰竭，并且遠端血流TIMI 3級，藥物治療效果不佳，或并發(fā)嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者，可行冠狀動脈旁路移植術(shù)，必要時同時結(jié)扎冠狀動脈瘤樣擴張血管的遠端,以防止冠狀動脈擴張?zhí)幤屏选⑦h端栓塞及與旁路血管競爭血流。也有學(xué)者提出，采用外周覆膜支架，但是均缺乏臨床依據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)。本例病人為中老年男性,以急性心肌梗死起病，無高血壓、糖尿病、高脂血癥及川崎病等特殊病史，冠狀動脈造影無冠狀動脈硬化的證據(jù)，超敏C反應(yīng)蛋白14.0 mg/L，白細(xì)胞14×109/L，考慮自身炎癥反應(yīng)可能性大。由于巨大瘤樣擴張，且管腔無狹窄，支架植入術(shù)不適合，經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)可能引起血管遠端栓塞,因此采用抗凝抗血小板等治療，效果滿意。

冠狀動脈；瘤樣擴張；心肌梗死