結直腸混合腺-神經內分泌癌病理特征和預后分析

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(1 青島大學醫學院附屬醫院病理科，山東 青島 266003； 2 榮成市第二人民醫院)

結直腸腺癌(CRC)是嚴重影響人類健康的常見惡性腫瘤之一。近年來，隨著CRC診治方法的改進，CRC病人短期治療效果有所改善，但其病死率仍居高不下。因此，積極探討CRC病人治療與預后的各種因素，為現代化治療方案提供可靠的理論依據就顯得尤為重要。神經內分泌分化 (NED) 現象存在于各種非內分泌組織來源的腫瘤中，尤以上皮源性的腺癌較為多見，據文獻報道有20%～50%的CRC病例中可以檢測到神經內分泌細胞成分[1-3]。2010版WHO消化系統疾病分類將胃腸道腫瘤中既有普通腺癌成分又有神經內分泌癌成分，且每一種成分的比例超過30%的這類腫瘤稱為混合腺-神經內分泌癌(MAEC)。NED對腫瘤預后的影響仍存在爭議。盡管大多數研究認為，在CRC中出現NED預示著侵襲能力更強，預后更差，但新分類中提到的MAEC這一獨立病種的預后情況尚鮮見報道。本研究回顧性分析結直腸MAEC的臨床病理特征和預后情況，旨在進一步明確NED對CRC預后的影響，為臨床治療及預后判斷提供理論依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2001年1月1日—2010年12月31日我院收治的發生于結直腸的24例MAEC、22例神經內分泌腫瘤(NET) 和100例低分化腺癌病人的臨床病理資料。其中MAEC病人年齡37～86歲，平均60.5歲；NET病人年齡38～79歲，平均54.7歲；低分化腺癌病人年齡32～85歲，平均65.9歲。性別見表1。MAEC腫瘤最大徑9.0 cm，平均5.0 cm；NET腫瘤最大徑4.0 cm，平均1.2 cm； 低分化腺癌腫瘤最大徑12.0 cm，平均5.5 cm。所有病人均行手術治療，術前未行輔助化學或放射治療。

1.2 免疫組化方法

1.2.1染色方法 所有標本均經40 g/L中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續4 μm厚切片，常規蘇木精-伊紅染色。免疫組織化學染色所用抗體均為北京中杉金橋生物工程有限公司產品，ultraViewTM通用DAB檢測試劑盒和BenchMark XT全自動切片染色機均為Roche/Ventana公司產品。檢測步驟及參數設置按照操作手冊及試劑說明書要求進行。用PBS緩沖液代替一抗作陰性對照。Ki-67陽性為細胞核著色，嗜鉻粒蛋白A(CgA)和突觸素(Syn)陽性均為細胞質著色，其定位準確即表明腫瘤細胞具有神經內分泌性質。

1.2.2增殖活性判斷 采用核分裂象多少和(或)Ki-67陽性指數判斷增殖情況，以核分裂象大于20/10 HPF或Ki-67陽性指數高于20%判斷為增殖活躍。若核分裂象與Ki-67陽性指數出現不一致，則采用分級更高的結果。

1.3 隨訪

主要采用電話及走訪方式進行，隨訪內容以表格形式記錄。隨訪時間從確診之日開始算起，隨訪截止時間為2012年6月。有效隨訪病例76例，隨訪時間1～105個月，平均27.3個月。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理。組間率的比較采用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier法評估病人的生存率，采用Log-rank檢驗對各組間生存率曲線進行比較，采用Cox回歸模型進行多變量分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 免疫組化檢測

本文全部病人廣譜細胞角蛋白檢測均為陽性。NET和MAEC病人Syn陽性率均為100%，CgA陽性率分別為13.6%和16.7%。NET病人Ki-67陽性指數為18.2%(4/22)，MAEC病人為58.3%(14/24)，低分化腺癌病人為65.0%(65/100)，MAEC與NET增殖活性的差異具有統計學意義(χ2=7.769，P<0.05)。核分裂象和Ki-67陽性指數一致率為97.3%。

2.2 各組臨床病理特征比較

各組病人性別構成無差異，但年齡、發病部位、腫瘤大小、病理類型、浸潤深度、淋巴結轉移方面差異均具統計學意義(χ2=7.145～85.880，P<0.05)。MAEC好發于直腸，腫瘤直徑較大，病理類型多為潰瘍型，較之另外兩種腫瘤更容易發生浸潤和轉移。見表1。

2.3 生存分析

截止到2012年6月，死亡30例，所有病人均死于腫瘤的晚期并發癥。MAEC、NET、低分化腺癌病人的平均生存時間分別為14.2、26.2、30.6個月。經Log-rank檢驗，3組病例生存率之間差異具有統計學意義(χ2=10.795，P<0.05)。見圖1。多變量Cox回歸模型分析顯示，淋巴結轉移與否對MAEC病人預后的影響具有統計學意義(χ2=21.695，P<0.05)，是獨立的預后因素。

表1 不同腫瘤的臨床病理特征比較(例)

圖1 MAEC、NET及低分化腺癌生存分析

3 討 論

結直腸神經內分泌腫瘤來源于結直腸神經內分泌細胞，發病率較低，但近年隨著醫療技術的進步和人們預防疾病的意識提高，臨床檢出率有上升趨勢[4-5]。結直腸癌中伴發NED的現象也常見，結直腸癌中神經內分泌細胞來源于內胚層的多潛能干細胞并伴隨多種相關基因的變異。

臨床工作中，判定神經內分泌細胞的方法主要有兩種，一是通過免疫組織化學的方法，檢測CgA、Syn等的表達情況；二是通過電鏡觀察神經內分泌細胞胞漿內存在的多種界膜清楚的致密神經內分泌顆粒。本研究應用免疫組織化學方法檢測CgA及Syn的表達情況，準確診斷了MAEC和NET病例。

本研究顯示，MAEC好發于直腸，且瘤徑較大，92%的腫瘤侵犯到外膜外脂肪，提示該腫瘤侵襲性強，容易發生外圍組織的浸潤。 Ki-67陽性指數顯示MAEC的增殖活性高，生存分析表明MAEC的生存率明顯低于另外兩種腫瘤，說明其預后較低分化腺癌及NET差。Cox回歸分析顯示，淋巴結轉移影響MAEC病人的預后，鏡下觀察轉移淋巴結內以神經內分泌成分居多。有文獻報道，伴有NED的低分化結直腸腺癌病人1年生存率僅為38.5%[6]。一般來說，在MAEC中最有侵犯性的腫瘤部分會決定預后，如果神經內分泌腫瘤部分占大多數，其預后則會與神經內分泌癌相同；如果腺癌部分占據多數，則與一般腺癌的預后沒有區別[7]。本研究結果提示，轉移淋巴結中神經內分泌成分應該作為判定預后的一個重要指標。

綜上所述，由于MAEC增殖活性及惡性程度高，較容易發生鄰近組織的侵犯并淋巴結轉移，臨床上應該足夠重視該疾病的診斷和治療，而早期診斷MAEC就成為影響病人預后的關鍵因素(尤其應重視神經內分泌成分的診斷)。另外，鑒于MAEC病人預后差，應該加強治療后的隨訪工作。本研究病例數量較少，有待于將來大樣本更深入的研究。

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