探尋“先看病后付費”的最佳辦法

“先看病后付費”的診療模式，自2010年在山東省濟(jì)寧市率先試點以來，目前已在全國20多個省份開展試點。這一打破慣例、切實解決“看病難、看病貴”問題，并倒逼醫(yī)保制度改革的做法，受到各界強烈關(guān)注，有人叫好，也有人擔(dān)憂。

兩會期間，《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪了包括濟(jì)寧“先看病后付費”改革的操刀者陳穎代表在內(nèi)的多位代表委員，共同探討這一模式的利弊得失。

全國人大代表、濟(jì)寧市政協(xié)副主席陳穎：

‘“先看病后付費”’倒逼政府、醫(yī)院加快改革

據(jù)統(tǒng)計，濟(jì)寧市城鄉(xiāng)居民所患重大疾病占患病總量的3%左右，因醫(yī)療費用過高無錢治療或停止治療的占困難群眾的23%，因病致貧、因病返貧占救助群體的37.6%，重大疾病已成為城鄉(xiāng)居民邁向小康的“攔路虎”。

2010年12月，“先看病后付費”診療模式率先在山東省濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院試點并逐漸推廣至該市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心以及二級綜合性醫(yī)院。

按照試點規(guī)定，享受“先看病后付費”政策的患者，主要是參加醫(yī)保、新農(nóng)合的病人，還包括無姓名、無陪護(hù)人、無地址的“三無”病人，以及病情急重急需搶救的病人。參加醫(yī)保或新農(nóng)合的患者只需與醫(yī)院簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，并將其醫(yī)保證或新農(nóng)合醫(yī)療證原件以及本人身份證（戶口簿）復(fù)印件交醫(yī)院保管，就可以住院治療，出院時只需支付醫(yī)保或新農(nóng)合報銷后個人承擔(dān)的部分即可。經(jīng)濟(jì)困難患者可與醫(yī)院簽訂延期還款協(xié)議。

今年2月份，濟(jì)寧市還在3家三級醫(yī)院強力推進(jìn)“先看病后付費”。如今，濟(jì)寧市262家各級各類醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)已先行墊付資金16.74億元，受益人群64萬余人，未出現(xiàn)1例惡意逃費的患者。

“先看病后付費”模式推出后，也有許多人表示擔(dān)憂：逃費風(fēng)險高、財政負(fù)擔(dān)過重、城鄉(xiāng)醫(yī)保還沒有統(tǒng)一等等，并認(rèn)為很難全面推廣實施。

全國人大代表、山東省濟(jì)寧市政協(xié)副主席陳穎，曾擔(dān)任濟(jì)寧市副市長一職，并主抓醫(yī)療衛(wèi)生工作10年，是濟(jì)寧“先看病后付費”改革的操刀者。

在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》專訪時，陳穎表示，“大家擔(dān)心過的問題，我們都擔(dān)心過了。我們把擔(dān)心的問題逐條列出來，一條一條分析、對應(yīng)職責(zé)，逐一應(yīng)對解決”。

“醫(yī)保和新農(nóng)合是成功的關(guān)鍵”

“醫(yī)保和新農(nóng)合這兩項保障制度成為‘先看病后付費’在濟(jì)寧獲得成功的關(guān)鍵條件。”陳穎說。

2010年底，因歷史原因造成財務(wù)虧空、運轉(zhuǎn)困難的兗州市（濟(jì)寧市管轄的縣級市）中醫(yī)院決定，以“先看病后付費”作為營銷手段方便和吸引患者，但因病人大量涌入，實行不到半個月，醫(yī)院墊付資金就達(dá)300多萬。

“對于一個小醫(yī)院來講，墊付這么多錢勢必影響醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，如何解決？”陳穎表示，按照濟(jì)寧市的醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策，每年3月底前，財政將10%的周轉(zhuǎn)金預(yù)撥至各醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，隨后按月報銷費用。“這些錢本來就是參保者的，為什么不能后撥改先撥，先撥改預(yù)撥呢？”

“確定了這樣的思路，我們又想，這筆錢該誰去撥？”陳穎說，“醫(yī)保的錢在人力部門，那就人力部門去撥，新農(nóng)合的錢在衛(wèi)生部門，那就衛(wèi)生部門去撥。由醫(yī)保和新農(nóng)合基金去堵醫(yī)院的風(fēng)險。”

在濟(jì)寧市政府的大力支持下，兗州市相關(guān)部門提前支付給兗州中醫(yī)院100萬元，使醫(yī)院得以渡過難關(guān)。此后，隨著醫(yī)保報銷款按月相繼支付，兗州市中醫(yī)院的困境逐步化解。2010年，兗州市中醫(yī)院全年收入4600萬元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬元。2011年底，兗州市中醫(yī)院的門診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿。

在兗州市中醫(yī)院取得成功的基礎(chǔ)上，2011年5月前后，濟(jì)寧市衛(wèi)生局決定在全市范圍內(nèi)推廣，并下發(fā)10多個推動該模式實施的配套政策。

防范惡意逃費的預(yù)案都沒有用上

實行“先看病后付費”后，患者都能及時得到住院治療。不過，逃費的擔(dān)心卻是擺在醫(yī)院和政府部門面前的一個重大難題，此前逃費現(xiàn)象曾一再發(fā)生。

為了避免發(fā)生逃費的現(xiàn)象，濟(jì)寧市規(guī)定，對部分住院費用較高的患者實行分段結(jié)算的方法，住院期間醫(yī)院對患者住院費用清單和病歷實行“雙公開”。個別困難患者，可持所在鎮(zhèn)街、村居有效證明簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議》，還款期限為1～2年。

為防范惡意逃費者，濟(jì)寧市還在該市“衛(wèi)生信息大平臺”專門設(shè)計安裝了醫(yī)療服務(wù)與社會誠信分級管理相結(jié)合的個人就診誠信系統(tǒng)模塊，實現(xiàn)患者信息資源共享。惡意逃費患者，都將不再享受“先看病后付費”優(yōu)惠措施，并列入社會誠信不良記錄，問題嚴(yán)重的由司法機關(guān)依法追究責(zé)任。對能夠按時結(jié)清住院費用的患者，下次就診可享受手續(xù)簡化、費用優(yōu)惠減免等鼓勵政策。

“這些措施的制定和實施，最大限度地兼顧了醫(yī)院和患者的利益，既調(diào)動了醫(yī)院的積極性，又減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了患者交費的自覺性。”“事實上，真正做起來以后反倒沒有出現(xiàn)之前想象的惡意欠費，為防范惡意逃費設(shè)計的各種預(yù)案都沒有用上，因為誰也不能保證自己今后不再生病。”陳穎告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》，規(guī)定起到了對就醫(yī)患者行為的誠信約束。社會以及衛(wèi)生部門對逃費、運轉(zhuǎn)風(fēng)險、糾紛的擔(dān)憂，更多的是對政府支持保障的不自信。“不論變或不變，逃費都存在，只是相對風(fēng)險大了。逃費的兩種人，‘惡意逃’是不誠信，‘無奈逃’是真沒辦法。對‘惡意逃’要有制度打擊，靠制度管控。‘無奈逃’要靠制度救助，靠大病保險制度、大病保障制度、應(yīng)急救治制度予以應(yīng)對。”

“‘先看病后付費’不再交個人押金，但押的是參保基金，押的是個人誠信，押的是政府的公信力！因此，‘先看病后付費’是一個倒逼機制，倒逼政府、醫(yī)院、各行政機構(gòu)再造流程，加快改革、提高效率。”陳穎說。

難題在北上廣的三甲醫(yī)院

陳穎告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》，目前縣鄉(xiāng)一級的醫(yī)保和新農(nóng)合報銷比例已經(jīng)達(dá)到70%～95%，即便發(fā)生逃費，報銷的比例也可以支撐醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，先看病后付費還促使醫(yī)院對大處方、大檢查、多用藥等過度醫(yī)療行為更加謹(jǐn)慎，緩解了看病難、看病貴。“難題目前在北上廣的三甲醫(yī)院。相信隨著大病保險、保障制度的落實，全國醫(yī)保及新農(nóng)合信息化平臺的建立，這些問題都會得到逐步解決。”

陳穎建議，“先看病后付費”的模式完全可以循序漸進(jìn)，由簡到難進(jìn)行推進(jìn)。先從新農(nóng)合制度涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院開始，一方面基層衛(wèi)生院門診量偏少，就診的也多是當(dāng)?shù)厝罕姡\信風(fēng)險相對較低；再逐步向職工、城鎮(zhèn)醫(yī)保涉及的縣級、市級以及更大范疇推進(jìn)。

“不要把希望僅僅寄托在患者的誠信上，而要轉(zhuǎn)化為對政府醫(yī)保制度的信任。”陳穎說，“中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使人民享受了醫(yī)保，這是能夠改變歷史的政策，為‘先看病后付費’打下了基礎(chǔ)，我們不能等著一切都具備了才去干，應(yīng)該盡可能早一點、使更多一點的人民享受到這項改革的紅利。”

全國政協(xié)委員、青海省政協(xié)副主席鮑義志：

“先看病后付費”，必須要有機制保障

“先看病后付費”這個模式，我不認(rèn)同。“先住院后付費”，可以搞。

我們小組討論的時候還談到這個問題。有一個醫(yī)生在上海某醫(yī)院的耳鼻喉科工作，常碰到孩子卡到異物這類的事兒，這肯定得先救。但往往是，孩子治好了，觀察治療時候就跑了。這種情況下造成的損失，每個醫(yī)院都在幾千萬甚至上億元。

我覺得屬于急救的，當(dāng)然不能先收費再救治，必須先救人后交費，否則就會耽誤搶救的最好時間。但是，國家需要建立一個機制，因為醫(yī)院不是國家全額撥款的，醫(yī)院的經(jīng)費有5%～10%是國家撥款的，都欠費了，醫(yī)院怎么運轉(zhuǎn)？國家應(yīng)該建立一個基金庫，最終誰買單，比如政府買單。像慢性病，不危及生命的，你也“先看病后付費”，就沒道理了。

國家目前的醫(yī)保體系還沒辦法做到全民的免費醫(yī)療。現(xiàn)在政府對醫(yī)院的扶持不足以維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，無論是 “先住院后付費”還是“先看病后付費”，都要有機制的保障，造成的損失不能由醫(yī)院買單，醫(yī)院垮了誰也別去看病了。

另外，惡意欠費問題如何解決？沒有經(jīng)濟(jì)能力的，花費如何解決？對于有些疾病，國家應(yīng)該建立基金，相關(guān)治療費用，由國家來支付。這樣一種相對合理的機制如果建立起來了，就可以實現(xiàn)“先看病后付費”了，也可以保證醫(yī)療體制的正常運轉(zhuǎn)。

全國人大代表、九江市市長殷美根：

醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和成本越來越高

九江市推行的“先看病后付費”試點中，參加新農(nóng)合的患者只需攜帶身份證、戶口本、新農(nóng)合卡到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，按本次住院預(yù)計發(fā)生費用的20%、40%預(yù)交個人自付費用。患者出院時，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交金額多退少補。按照新政規(guī)定，病人一般在出院時再結(jié)算醫(yī)療費用，如果難以一次性結(jié)清，病人可到所在村委會開困難證明，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同。

九江市針對“先看病后付費”的醫(yī)改政策可以說是非常嚴(yán)格，對于不按要求開展即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)，九江市政府規(guī)定各級衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格按規(guī)定取消其新農(nóng)合定點資格。

九江市的“先看病后付費”試點工作，得到了社會各界的廣泛認(rèn)可。然而，醫(yī)改要做的還有很多。很多事情不能說得太完滿，我們現(xiàn)在也有壓力，比如醫(yī)院的財政問題。“先看病后付費”所帶來的問題，就在于醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和成本越來越高。一切仍待觀察研究。