國外拒絕上學的行為干預方法述評

〔摘要〕拒絕上學是很多教師及家長必須面對的問題。國外學者對該行為進行了大量研究，并從行為治療的角度驗證了一些有效的干預方法。文章總結了兒童拒絕上學行為的功能，并對國外拒絕上學的行為干預方法進行分析。總體來說，負強化的干預方法主要有示范、暴露等，正強化的干預方法主要有正強化法、消退、父母培訓等。

〔關鍵詞〕拒絕上學；功能性行為評估；行為干預方法

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1671-2684（2013）23-0004-04

國外大部分學者認為拒絕上學是和情緒障礙（特別是焦慮）有關的上學困難，對之較為公認的操作性標準為：過去的兩周（除去合理原因的缺席）缺課20%以上；有《精神障礙診斷與統計手冊》第四版（DSM-IV）關于焦慮障礙的癥狀；不去上學兒童的下落家長是知曉的；沒有《精神疾病診斷與統計手冊》第四版（DSM-IV）中的品行障礙；兒童不能上學的原因并非來自家長方面[1]。拒絕上學的兒童經常表現出不同形式的驚恐或焦慮、抑郁、軀體癥狀、破壞行為、社交技巧不足、學業不良等。當被要求上學時，他們可能會抱怨、發脾氣、哭鬧、自傷，甚至威脅家長要離家出走，還有許多兒童會表現出軀體訴求，如頭痛、胃痛、頻繁上廁所、流汗、頭暈等。拒絕上學的兒童有很多不合理的認知成分，例如，高估引發焦慮情境的發生可能性，或者低估自己的應對能力，放大或選擇性地注意上學的不利面[2]。

有關研究估計，約1%～5%的學齡兒童在成長的某個階段出現過一定程度的拒絕上學癥狀[3]。拒絕上學行為的發生時段并不固定，但每個銜接階段的發生率較高，例如，首次入園、小學、初中、高中、搬家、轉學及假期后的第一天都是拒絕上學的高發期。值得關注的是，目前國外越來越重視預防中學生對學校的恐懼，要求教師在中學時期關注學生的自信，并通過同伴活動、社區服務等方式提高學生自信及價值感，與此同時幫助處境不利的學生解決學業問題。

拒絕上學可對兒童及其家庭造成危害。對于兒童來說，無論在學業、情緒還是社交方面的發展都會受到一定程度的阻礙，增加了他們青少年后期和成人期的精神疾病患病概率。對于家庭來說，它使家庭內部的壓力和沖突增多。如果處理不當，還會導致兒童安全方面的問題，父母也有可能面臨法律和財務危機。另外，拒絕上學和暴力、人身傷害和物質濫用等有很高的相關性。而且不上學的時間越長，兒童回到校園的可能性越小。

拒絕上學是多種因素導致的，有些拒絕上學行為并沒有清晰的導火索，另一些是由具體的刺激事件（學業失敗、家庭變故和婚姻沖突、生病、學校中的創傷經歷，人際關系不良）誘發的。焦慮障礙（尤其是分離焦慮障礙、學校恐懼癥和社交恐懼癥）和抑郁是拒絕上學的常見誘因。事實上，約30%～38%的拒絕上學兒童符合分離焦慮障礙的診斷標準[4]。

一、拒絕上學兒童的功能性行為評估

針對拒絕上學，國外學者嘗試了很多方法，比如藥物干預、行為干預及認知干預等，本文主要從行為干預的角度出發，總結國外對兒童拒絕上學行為的干預方法。功能性行為評估通過收集與兒童的拒絕上學行為有關的一系列前奏事件、行為及行為結果方面的資料，分析挑戰性行為產生的原因，從而制定干預措施。該方法近年來在行為干預方法領域應用廣泛。它認為拒絕上學這種挑戰性行為與個體所處的當前情境因素直接相關，并具有某種功能，而且系統控制這些情境因素可以減少挑戰性行為的發生[3]。科爾尼（Kearney）等概括了拒絕上學行為的四類功能[6]。

（一）兒童拒絕上學行為的功能一：回避能誘發消極情緒的刺激

誘發兒童消極情緒的刺激包括校車、教師、火警報警器、操場、學校等，還包括從一個情景到另一個情景的過渡，如乘坐交通工具上學、上課到用餐、活動到上課。此類功能多適用于年齡較小的兒童，且他們中很多患有特定恐懼癥。他們可能由于某些原因極度回避某一特定物體，外出或在學校可能使他們接觸該物體，所以他們的回避行為出現了一定程度的泛化，拒絕包括上學在內的外出。所以如果兒童不只是討厭學校或在特定的時段可以上學，或對學校的某些地點并不抵觸，則表示兒童的拒絕行為具有該功能。

（二）兒童拒絕上學行為的功能二：回避學校中厭惡的社交或評價性情境

社交情境主要包括發起和保持談話、合作與參與團隊活動及用餐等，該類兒童經常被診斷為社交恐懼癥。評價性情境包括測驗、演講、板書、在走廊里走或進教室、當眾運動競技等，該類兒童很可能只在某一評價性情境下拒絕上學，如考試恐懼癥或社交恐懼癥。另外，該功能分類下的兒童年齡較大，多處于青春期。

（三）兒童拒絕上學行為的功能三：獲得關注

該功能下的兒童經常表現出外化問題行為包括不順從、對立和攻擊性、離家（或校）出走、粘人、發脾氣、身體訴求等。事實上，該類兒童并不真正抵觸學校，只是在學校沒有得到教師和同伴的關注，而偶爾生病或其他原因留在家中又得到了父母的關愛，或者兒童由于某些原因意識到哭鬧、身體訴求等行為可以得到家長關注。他們的拒絕行為和教養方式、親子關系有關：分離型的家庭關系（家庭成員彼此不關心，兒童缺乏父母的關注）和溺愛型的親子關系容易造成兒童在該功能下拒絕上學。如果兒童在父母的陪伴、鼓勵下能夠較容易的上學，則說明了該功能的存在。

（四）兒童拒絕上學行為的功能四：校外具體的積極強化

該類兒童拒絕上學是因為學校以外有更吸引他們的東西：睡懶覺、看電視、玩游戲、購物、同伴活動等。家庭沖突往往是引發該類功能背后的深層原因：家庭沖突導致兒童情緒低落、不知所措甚至逃避墮落，兒童在家庭環境中無法得到安全感及處理問題的示范，對于學校中較為復雜的情境往往難以應對，產生回避與拒絕行為，繼而對于外界的不良誘惑缺乏抵抗力。此分類下，兒童回到學校的可能性并不確定。一種情況是通過給予更有吸引力的事物，兒童愿意上學；另一種情況是兒童已經出現很多問題行為，回到學校非常困難，即使回到學校也處于邊緣狀態。

以上四種功能中的前兩個功能是為了得到負強化——避免引起焦慮的情境，后兩個功能是為了得到正強化——尋求使人愉悅的情境。需要指出的是，很多兒童的行為目的不僅是達到一種功能。一些兒童可能最初是因為回避厭惡刺激，但繼而發現待在家中可以得到家長的關愛，這就可能導致兒童更長時間或更大強度地拒絕上學行為。

二、基于功能分析的干預策略

對拒絕上學兒童的干預目標是讓兒童早日重返學校。具體來說，以回避焦慮為基礎的拒絕行為的干預目標是增加出勤率、減少兒童對學校的恐懼。而以正強化為基礎的拒絕行為的干預目標是減少對不上學行為的正強化，增加對上學行為的正強化。

總體上，以兒童為中心的干預對與焦慮有關的功能（功能一和二）更有效，以父母為中心的干預對與關注有關的功能（功能三）更有效，以家庭為中心的干預對與校外積極強化有關的功能（功能四）更有效。如果功能不止一個，那么需要各種干預方式的結合使用。

（一）系統脫敏法

系統脫敏法指的是當兒童身體處于深度放松時，讓兒童逐漸接近感到焦慮的事物，以逐漸降低兒童的敏感性，從而減輕對該物的焦慮情緒。大多數學者認為它是對以負強化為功能的行為問題較為有效的干預方法。作為一項常用的行為矯正技術，系統脫敏法有三個階段：放松訓練（深度的肌肉放松），構建恐懼或焦慮等級，對抗性條件作用（放松和焦慮對抗，目的是最終通過放松戰勝焦慮，上學和放松共存，和焦慮情緒分離）。它的核心是在徹底的放松中，引發對學校的想象或接觸學校的人或事物，使學校和放松感覺共存，而因為放松和焦慮不相容，所以學校和焦慮體驗分離。系統脫敏法從最輕微的焦慮層級（比如，看到學校照片或教師家訪）開始，前一個層級和放松體驗完全共存后，進入下一個層級，直至兒童能夠回歸學校。

（二）暴露法

暴露法常應用于恐懼癥和焦慮癥的干預。此方法假設，感到恐懼是因為兒童沒有機會體會到結果并沒有那么可怕，所以該干預方法讓兒童暴露于真實或想象中恐懼和焦慮的情境。暴露法分為滿灌法和逐級暴露法，前者是讓個體直接暴露于引發恐懼的真實情境中，后者與之相反，是將兒童暴露于逐漸升高的恐怖級別中，其基本過程與滿灌法相似，不同的是焦慮場景是由輕到重逐級進行的，但又與系統脫敏不同，它沒有特別的放松訓練，且干預往往是在實際生活環境中進行，而非想象訓練。有研究者進行了訓練兒童在家中和母親分離的實驗[2]：首先兒童和母親分離兩分鐘，母親到兒童看不到但能聽到兒童動靜的地方，兒童在這段時間完成一些簡單任務（如涂色）活動，設定的時間一到，母親立即出現（及時給予強化），如果這一過程中兒童呼喚母親，母親要給予他口頭上的鼓勵，并要求兒童使用教授過的放松方法，當兒童能夠獨處時就增加分離時間，每次時間增加后要進行四次試驗，其中，第一次給與的獎勵相對之前要多，但之后的三次試驗都回到原來的獎勵水平。如果新時間段第一次試驗不成功，可繼續嘗試，如果一直不成功，那么就回到之前的時間水平來作為當天的最后一次試驗，以保持孩子的信心，新的時間段在第二天重新嘗試。所以，一般來說兒童暴露的時間越長越好，但必須保證停止的時間是在焦慮減輕的時候。如果有父母參與，可以使用強化相倚管理方式。治療師制定一個契約，上面寫明兒童要面對的暴露任務、完成后的獎勵、兌現獎勵的時間。實踐中，可以根據兒童的個性和狀態選擇合適的暴露情境：可以從暴露于一節課開始，直到在校一整天，也可以從先讓他在圖書館完成作業開始，直到能到教室上課。

（三）認知行為療法

認知行為療法在減少情緒性癥狀方面效果顯著[4]。認知行為治療理論于20世紀六七十年代被正式提出并運用到臨床實踐中，該理論認為影響個體情感和行為的主要原因為個體錯誤的認知，應該通過改變個體的不良認知來改變個體的行為，它包括多種指導策略與技術：認知重構、社交技能訓練、暴露、自我控制等。認知重構，主要用來識別并重新組織兒童對社交情境負面的認知，最后幫助他們提出解決問題的策略。社交技能訓練主要針對功能二（社交恐懼）的兒童，教授他們不同情境下的應對技能。該方法會涉及到示范、角色扮演和行為預演等，干預者把兒童置于不同的社交情境中，并對該情境應該作出的反應給予示范。示范包括真人示范（觀看另一個人在某一真實情境下的表現）、錄像示范（觀看錄像中的人在某一情境下的表現）和參與式示范（讓兒童在觀看示范時模仿，例如，觀看他們的兄弟姐妹上學，并跟著做）[10]。自我控制方法包括自我指導、自我監督和自我獎勵。該方法一般適合年齡稍長、有一定自我監控能力的兒童。

（四）正強化法

正強化法也稱積極強化法，是指期待行為出現后，即時得到強化物。對于功能三和功能四，要在兒童有進步時給予獎勵，例如，當兒童開始逐漸回到學校時，父母、教師要給予更多關注和鼓勵或增加看電視、玩游戲的時間，當教師在從依戀對象手中接過孩子時要給予兒童更多的口頭表揚等。如果該方法再進一步，可以使用“區別強化”，它是指對某些行為反應（本文指上學相關的行為）進行強化，對其他行為反應則不予強化。例如，對兒童上學相關的行為進行強化，對哭鬧行為不予以關注。如果應該在學校的時間兒童在家中，那么不給予他口頭和肢體上的任何關注，而當他有所進步（例如，堅持上學一天）則以看電視、玩游戲和與父母進行有趣的活動加以獎勵。

（五）消退

消退指的是在某個情境或者刺激條件下，兒童產生了以前被強化的反應，但反應之后沒有跟隨通常的強化，那么在下一次遇到類似情境時，該行為的發生率就會降低[7]。消退是針對功能三和功能四的，例如，忽視兒童的哭鬧行為，不予關注，并堅持他必須上學。運用該法需注意，如果兒童出現極度的痛苦情緒或問題行為，例如尖叫和干嘔，那么家長可以允許其待在家中，但要堅持讓他完成學校的任務。當兒童極度痛苦（身體訴求、發脾氣）發生在學校時，教師亦不能不予理睬，應對兒童給予口頭上的安慰（“媽媽下午會來接你”）和肢體上的安慰。

（六）塑造與漸隱

塑造即通過強化獎勵而塑造出某種期望出現的良好行為。塑造可依以下次序進行：對兒童實施在家教學、討論有關學校的話題、老師或同學打電話、老師或同學來家探望、路過學校、在學校但教室以外的地方學習、參加部分課程、完全參加課程。漸隱指的是逐漸變化控制行為反應的刺激，最后當這個刺激達到自然刺激水平時，個體也能夠作出相同的反應[6]。例如，可以先從照料者陪伴上課開始，繼而上課時照料者在兒童能看到的地方等待、照料者部分時間在學校、可以打電話給照料者、照料者在上學途中陪伴，直到兒童獨立上學。

（七）父母培訓

海恩（Heyne）等對比了兒童單獨治療、照料者培訓、兩者結合三種方案的治療效果，結果表明，兒童單獨治療方案收效最差，兩者結合的方案并無必要，而照料者培訓是有效而又經濟的方案[13]，由此可見父母培訓的重要性。培訓使家長意識到孩子行為背后的功能，幫助父母制定計劃以減少對兒童拒絕上學的正強化（看電視玩游戲等具體的正強化和關注）和減少壓力源（學業上給予幫助、向學校反映被欺負的問題），還可以教授父母和兒童正確的分離方法（如避免長時間的情緒性分離）和有效的教養方法（如明確的指令）。另外，對父母的心理問題的治療也是解決兒童問題的方法之一，兒童能夠很敏感地察覺到父母處理壓力和困難的方式，父母不能很好地應對痛苦和焦慮，會對孩子產生潛移默化的影響。所以，如有必要，需對父母或主要照料人的焦慮、抑郁情緒進行治療。此外，拒絕上學行為的評估和治療過程需要學校方面的合作，例如，課程可以更加有趣，讓兒童對學校喜歡和期待；師生關系、同伴關系應較為和諧、融洽；對部分兒童的特殊學習需要也應給予幫助（例如，一些兒童可能需要簡短清晰的指令，一些孩子可能需要及時的鼓勵）。

通過以上各方法的介紹，可以得到以下結論：和負強化相關的干預方法主要有示范、暴露、系統脫敏、認知行為治療等；和正強化相關的干預方法主要有正強化法、消退、父母培訓等。以上分類并不絕對，在臨床工作中，干預者應根據兒童及其所處環境選擇不同的方法，尤其對于不只因為一種功能而拒絕上學的兒童。

主要參考文獻：

[1]King N J & Bernstein G A.School Refusal in Children and Adolescents：A Review of the Past 10 Years[J]. Child and adolescent psychiatry.2001，2：197～205.

[2]Heyne D，Sauter F M， Van Widenfelt B M，Vermeiren R & Westenberg P M.School refusal and anxiety in adolescence： Non-randomized trial of a developmentally sensitive cognitive behavioral therapy[J]. Journal of Anxiety Disorders.2011，25：870～878.

[3]King N J，Heyne D，Tonge B，Gullone E & Ollendick T H.School Refusal： Categorical Diagnoses， Functional Analysis and Treatment Planning[J]. Clinical Psychology and Psychotherapy.2001，8：352-360.

[4]Doobay A F. School Refusal Behavior Associated With Separation Anxiety Disorder：A Cognitive-Behavioral Appoach To Treatment.Psychology in the Schools[J]. Psychology in the Schools .2008.45：261-272.

[5]Kearney C A，Lemos A & Silverman J. The Functional Assessment of School Refusal Behavior. The Behavior Analyst Today. 2004，3：275-283.

[6]Gosschalk P O.behavioral treatment of acute onset school refusal in a 5-year old girl with separation anxiety disorder[J].education and treatment of children.2004，27：150-160.

[7]昝飛.行為矯正技術[M]. 北京：中國輕工業出版社，2009.207.

（作者單位：華東師范大學特殊教育系，上海，200062）

編輯 / 楊 怡 終校 / 于 洪