適應醫(yī)保改革 執(zhí)行醫(yī)保制度 提升服務質(zhì)量

隨著職工基本醫(yī)療保險的全面實施，宣告了機關、事業(yè)單位職工公費醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度的終結。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保政策的實施者之一，如何保證國家醫(yī)療政策的全面落實到位，促進自身發(fā)展，是倍受醫(yī)院管理者關注的議題。

在基本醫(yī)療保險制度建立的過程中，各級醫(yī)院將面臨功能定位的重新調(diào)整，分工將更加明確，現(xiàn)有的醫(yī)療體系格局的改革會給醫(yī)院帶來深遠影響，挑戰(zhàn)與機遇并存。醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展是新形勢下社會發(fā)展的客觀需要，它通過建立有效的費用制約機制強化對醫(yī)院的管理，對醫(yī)院的生存與發(fā)展起著重要作用。

一、宣傳政策，保證醫(yī)保政策落實到位

醫(yī)保政策啟動初期，醫(yī)務人員及患者對醫(yī)療保險政策和知識缺乏了解，醫(yī)保意識淡薄，在醫(yī)療行業(yè)行為中，人們對醫(yī)療保險帶有抵觸情緒，對醫(yī)保工作不理解，增加了推進醫(yī)保工作的難度。所以首先應對醫(yī)務人員做定期培訓及學習，分層次培訓、針對性培訓。將醫(yī)療保險相關政策編印成冊，通過櫥窗、板報展示等多種形式，讓他們熟悉并理解醫(yī)療保險的各項政策；把握“基本醫(yī)療”的概念，標準和醫(yī)療保險的原則，掌握醫(yī)保用藥范圍和診療項目，更新思想觀念，強化醫(yī)療費用控制意識，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，使他們意識到醫(yī)務人員在醫(yī)保運行中的重要地位和作用；對患者要耐心地解釋細心地宣傳政策，讓他們也意識到醫(yī)保對國家、患者和醫(yī)院三方都有好處，更有效的推進醫(yī)保政策的執(zhí)行。

二、醫(yī)療服務行為規(guī)范，提高醫(yī)院服務質(zhì)量

醫(yī)務人員深入領會醫(yī)保政策后，熟悉地掌握醫(yī)保用藥和診療項目范圍，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為醫(yī)保患者提供最佳的治療方案，嚴格執(zhí)行《三個目錄》，健全醫(yī)療成本核算制度。通過縮短平均住院日，提高床位使用率，減少重復檢查，合理使用基本藥物等措施，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，降低患者的醫(yī)療費用，保障患者的自身利益，有效地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。

三、引進技術，提高醫(yī)院診療質(zhì)量

在臨床專科建設改革方面，不斷進行科室細分化，由原來的外科細分為現(xiàn)在的胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺乳腺疝血管外科。骨科細化為骨創(chuàng)傷科、骨關節(jié)科、骨脊柱科。各專科積極開展新項目新技術，如脊柱側(cè)彎矯正術、關節(jié)置換術等，提高專科診療水平。我院綜合技術實力雄厚，先后開展了異體肝移植術、腎移植術、心內(nèi)介入術、超聲介入術、干細胞移植術、分子治療技術、心臟瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術、介入放射治療中晚期肺癌及肝癌、CT更好的為參保患者服務，保證醫(yī)療質(zhì)量的。

四、實行費用清單制，加強醫(yī)保費用透明度

醫(yī)保基金是有限的，不合理的檢查、治療、用藥增加了參保患者的負擔，也造成醫(yī)保資金的浪費與透支，所以要合理地控制和使用醫(yī)保資金。凡是住院的參保患者，每日都能拿到“住院病人費用一日清單”，清單注明藥品名稱、數(shù)量、單價及金額，及治療的項目費用明細。出院時還有總費用清單，上面注明在院期間總費用的自負比例情況及統(tǒng)籌支付的內(nèi)容與金額。明確做到收費公開、公正、透明，使參保患者消費的明白清楚。

五、資金墊付，方便患者就醫(yī)

對住院醫(yī)保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治療，全額享受，待患者完全康復出院，辦理出院手續(xù)結帳時，我院先墊付資金按醫(yī)保規(guī)定比例給予患者報銷住院費用，以減少患者住院費用預付，方便患者就醫(yī)。

六、強化制度，建設醫(yī)院管理措施到位

為了促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與醫(yī)療能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務要求，應制定醫(yī)院評審標準實施細則。完整的制定內(nèi)部運行管理程序與考核辦法、標準：一是有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)；二是公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目；三是保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。其中將參保患者從入院辦理住院手續(xù)時的身份確認到康復出院之間的每一細微環(huán)節(jié)，均做了明確規(guī)定。對科室進行定期檢查與抽查。查人證，核實參保人、醫(yī)保卡、醫(yī)保本是否相符，有無冒名頂替現(xiàn)象，以防套取醫(yī)保基金。查病情，核實住院指征，有無掛牌住院、分解住院。查醫(yī)囑，核實是否嚴格執(zhí)行“三個目錄”用藥，有無乙類藥超支情況。查病歷，核實住院管理是否規(guī)范，執(zhí)行是否到位，有無大型檢查及材料無審批的內(nèi)容。查清單，核實是否嚴格執(zhí)行收費標準，有無亂收費現(xiàn)象。每月月底，對屢次違規(guī)的問題、科室及人員予以點名通報批評，并依據(jù)考核獎懲機制進行嚴肅處理。

七、獨立科室，醫(yī)院健全組織機構

成立了“醫(yī)療保險管理處”，其職能是抓好醫(yī)療保險制度的質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費用、降低成本、宣傳政策、解答問題、分析數(shù)據(jù)，同時協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理機構、醫(yī)院及參保患者之間的關系，維持“三方”的共同利益，起到承上啟下的作用，保證醫(yī)療保險工作與醫(yī)院的共同發(fā)展。

隨著社會的進步、發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，廣大醫(yī)療保險患者對醫(yī)院的服務需求越來越多，對醫(yī)務人員服務行為的要求越來越高，因此，增加工作的責任心、改善服務態(tài)度、增加服務設施、優(yōu)化服務流程、落實便民措施、方便患者就醫(yī)已成為廣大醫(yī)療保險患者的熱點要求，也是做好醫(yī)院醫(yī)保工作的一個主要方面。通過積極采取多種措施，切實貫徹落實醫(yī)保政策，加強溝通理解，建立誠信，促進醫(yī)患關系的和諧，從而有利于醫(yī)院醫(yī)保制度管理的良性循環(huán)，努力實現(xiàn)“醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏的局面。