碘鹽致癌？不靠譜！

風口浪尖上的碘鹽

曾經有一首流傳廣泛的民謠：“一代粗（指甲狀腺腫）、二代傻（指呆小病）、三代四代斷根芽（指人口減少）”，形象地指出了缺碘的嚴重后果。我國是世界上碘缺乏最嚴重的國家之一，補碘幾乎伴隨著一代人的成長。如今，面對甲狀腺疾病發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，有人開始懷疑碘鹽是甲狀腺癌的罪魁禍首。從十幾年前的全民補碘，到今天有個別人站出來拒絕碘鹽，對待碘這種每日攝入量以微克計的元素，從一個極端走向另一個極端。

微量碘，攝入有“限”

碘是人體所必需的微量元素，它的存在與人的生命息息相關。碘在人體內主要存在于頸部的甲狀腺，用來合成甲狀腺激素，對人身體健康、生長和智力發(fā)育以及繁衍起著巨大的作用。

據北京協和醫(yī)院內分泌科陳小蘭教授介紹，不考慮碘鹽中碘的攝入，人體內的碘主要來自飲用水和食物兩大途徑。水和食物（如各種糧食、蔬菜、水果、肉禽蛋類、乳制品等）都含有一定量的碘，其中動物性食物含碘量高于植物性食物，進入消化道后也易被吸收。此外，空氣中也含有碘，人體約有5%的碘是通過呼吸道吸收的空氣碘；皮膚也能吸收碘，如涂于皮膚上的碘酒能被皮膚吸收。

人體對碘的需要量，取決于甲狀腺素的需要量。維持正常代謝和生命活動所需的甲狀腺素是相當穩(wěn)定的，合成這些激素所需的碘量約為50～75微克。正常人每日碘的供給量應該多于生理需要量。孕婦和哺乳期婦女攝入的碘要滿足母子雙方的需要，體內碘的生理需要量應該更多。甲狀腺每天都需要攝取碘來合成甲狀腺激素，加上人體對碘的儲存能力有限，僅夠維持2～3個月，所以生活在缺碘地區(qū)的人們需要長期補碘。

根據世界衛(wèi)生組織推薦，成人每日碘攝入量為150～300微克。歐盟和美國的醫(yī)學研究所討論了成人碘攝入可耐受上限，并分別指出可耐受上限為每日600微克和1100微克。我國碘鹽平均含碘量為30毫克/千克，考慮到碘在消化吸收過程中的損耗，按每人每日攝入鹽5～10克計算，每日攝碘量約為150～300微克，扣除烹調和人體代謝的損失，碘的攝入量不會高于世界衛(wèi)生組織的推薦量。

食用加碘鹽，曾經是國策

中國一度是世界上缺碘最為嚴重的國家之一，有7億多人口缺碘，曾占到世界碘缺乏病人群的40%。20世紀60～80年代碘普查證實，我國31個省區(qū)市普遍為外環(huán)境碘缺乏地區(qū)。碘缺乏病在我國流行廣泛且危害嚴重。1994年，全民食用加碘鹽，與計劃生育政策相類似，作為一項國策在中國強制推行。

在碘缺乏的早期，碘儲備和機體的強大調節(jié)機制尚可保證甲狀腺正常運作。長期碘缺乏后，甲狀腺素的合成越來越困難，最終導致健康失衡，發(fā)生一系列障礙，統稱為碘缺乏病（IDD）。人們俗稱的“大脖子病”就是其中之一。

另外，碘雖然微量，它還在腦發(fā)育的關鍵時刻發(fā)揮作用。在腦發(fā)育期，甲狀腺激素是主要的調控因子，負責促進神經元的增殖、遷移、分化和功能完善。碘缺乏，甲狀腺激素降低，就會導致大腦生長發(fā)育落后，腦重量減輕、溝回減少、大腦皮質變薄等，造成兒童智商低下。由于缺碘造成的輕度智力低下看上去似乎正常，往往不被人們認識和注意。患者雖然能做簡單的運算和勞動，但效率不高，成年后也難以掌握復雜的知識和技能。嚴重的缺碘會產生呆傻、白癡等智力殘疾，這些人生活不能自理，對家庭和社會造成極大的負擔。讓人遺憾的是，一旦缺碘造成的智力低下或殘疾，是無法醫(yī)治和恢復的。

通過食鹽加碘，目前我國碘缺乏導致的甲狀腺腫大、克汀病幾乎已經絕跡。此外，據1995-2005年開展的5次全國碘缺乏病調查表明，8～10歲兒童甲狀腺腫大率由1995年的20.4%下降至2005年的5.0%。通過全民食鹽加碘，我國兒童智商總體提高了近12個百分點。

食鹽補碘也是全球通行的做法。西歐一些國家使用的鹽碘含量為10～20毫克/千克，美洲大多數國家為50～100毫克/千克，英國是25毫克/千克。美國除碘鹽外，還通過在牛奶中加碘來提高碘攝入量。澳大利亞則在面包中加碘。

補碘新方針，科學適當

補碘政策推行以來，碘缺乏疾病基本得到控制。可令人奇怪的是，曾經的碘缺乏地區(qū)aa4ee7641a045c1accd117db83c01294913f509cf8e7afb076828cda508d7188出現了一系列的補碘并發(fā)癥。這是否與食用加碘鹽有關呢？現在尚無定論。不過醫(yī)學界普遍認為，補碘過量確實會帶來一些副作用。

目前，國際上公認的碘研究成果顯示，碘的攝入量與甲狀腺疾病的關系成U字形的關系，碘攝入量過高與過低都會導致甲狀腺疾病的增加。世界衛(wèi)生組織認為，人群尿碘水平在100～200微克/升是碘營養(yǎng)最適宜狀態(tài)，處于這一狀態(tài)，碘缺乏病和高碘疾病的發(fā)病率是最低的，而高于300微克/升則認為是攝碘過量，過量也會帶來負面效應，如導致甲亢及自身免疫性甲狀腺疾病。可是，要做到不多不少剛剛好，對誰都是一個頗有難度的挑戰(zhàn)，畢竟吃喝不能從餐廳搬到實驗室，拿著量筒量杯進行。

不同地區(qū)的人群由于自然環(huán)境和社會環(huán)境不同，機體碘營養(yǎng)狀況存在差異。近年來，隨著更多研究結果的出臺，全民吃碘鹽的局面慢慢受到質疑。特別是東部沿海地區(qū)和發(fā)達城市，食物中的碘含量并不低，人們越來越關注食鹽加碘的政策是否需要調整。

了解不同人群的碘營養(yǎng)水平在全民食鹽加碘有重要意義。據中國營養(yǎng)學會的一份報告顯示：中國城市居民日均鹽攝入量為11克，農村居民達到17克。而目前市面上多數碘鹽中每克含碘在20～50微克。這也就是說，中國人每天攝碘量達到了220～850微克。在沿海地區(qū)，人們常吃的海鮮類食品本身就含有豐富的碘元素。例如，海帶的碘含量為17500微克/100克，紫菜為245微克/100克。此外，即使是普通蔬菜和谷物產品，也含有碘元素。這樣他們很可能面臨碘攝入過量的問題。

與之相對應，有必要對食用鹽添加碘的標準進行完善和修改。從2007年開始，衛(wèi)生部多次組織有關專家研究調整現行食鹽的加碘量，2008年經由地方病標準專業(yè)委員會討論通過，在2010年開始調整，具體為：現行食鹽加碘量適當下調，將碘鹽中碘含量的平均水平（以碘元素計）由原來20～60毫克/千克下調至20～30毫克/千克。并且，新標準中的食用鹽碘含量有3種選擇，各地可以結合當地具體情況，如居民飲用水碘含量等，以及孕婦、哺乳期婦女等特需人群的需求進行供應。2012年，衛(wèi)生部等8部委下發(fā)通知，要求從3月15日起，碘鹽生產企業(yè)應當按照新標準生產碘鹽。

正如連小蘭教授強調的那樣，碘對人體的重要性是肯定的，缺碘的危害是公認的，如何合理使用碘鹽才是問題的關鍵所在。

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僅靠食品補碘不可行

自然界的碘大多來自海洋，但僅靠吃海產品獲得的碘仍非常有限。在區(qū)分缺碘、適碘和高碘地區(qū)時，通常的依據是當地飲用水的含碘量，比如：青海大部分地區(qū)水碘含量為每升0.7微克，屬于缺碘；上海地區(qū)則為適碘，水碘含量為每升20微克；渤海灣的部分地區(qū)水碘含量可達每升1000微克，是不折不扣的高碘地區(qū)。衛(wèi)生部最新公布的《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》，在北京、福建、浙江、上海、遼寧5省中，碘鹽對居民每日碘攝入量的貢獻率在57%～97%之間。在未考慮烹調損失的情況下，膳食中的碘84.2%來自于加碘食鹽，來自于各類食物的碘僅占13.1%（其中海帶、紫菜和海魚共占 2.1%）。在這些地區(qū)，如果不食用碘鹽，97%以上的居民碘攝入量會低于推薦攝入量，居民仍存在碘缺乏的風險。

碘鹽致癌，真相與誤解

上海2006年的資料顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率約是5年前的2倍。而據北京市腫瘤研究所統計，2010年，北京市共報告甲狀腺癌新發(fā)病例1099例，占惡性腫瘤的2.9%，發(fā)病率為8.78/10萬，比2001年的2.70/10萬，增長225.2%，年平均增長14.2%。一串串的數字顯示，甲狀腺癌患者越來越多。碘鹽之所以被推到風口浪尖上，大家之所以如此關心碘鹽問題，最大根源是擔憂碘攝入過量會導致甲狀腺癌高發(fā)。

碘致甲狀腺癌，缺乏證據

雖然各地診斷出甲狀腺疾病的患者人數不斷升高是個不爭的事實，但沒有充分證據證明碘攝入量會影響甲狀腺癌的發(fā)病率。

針對碘鹽致癌的說法，衛(wèi)生部疾病預防控制局國家衛(wèi)生監(jiān)督專員肖東樓在接受記者采訪時說：“所謂甲狀腺癌增多與食鹽碘過量有關的說法并不準確。從全球范圍看，近年來包括甲狀腺癌在內的多數腫瘤都呈上升態(tài)勢。甲狀腺癌與食鹽加碘存在某種聯系的推論依據不充分，相反，采取補碘干預可使甲狀腺癌向低惡性轉化的結論，已被廣泛認同。”

中山大學附屬第三醫(yī)院甲乳外科副主任醫(yī)師黃勇指出：“單純因為碘原因導致的甲狀腺疾病所占比率不高，大眾不必因噎廢食。在門診中，我們接觸到的絕大部分甲狀腺疾病患者是以甲亢、甲減和甲狀腺實體瘤表現就診，自身免疫性原因、遺傳因素、醫(yī)源性因素、精神壓力、感染及放射性接觸等原因均可致病，而單純碘缺乏或過量只是眾多病因之一，以此類推，不只是碘，其他微量元素亦如此。”

此外，黃勇副主任醫(yī)師同時強調：“簡單點說甲狀腺疾病主要是形態(tài)改變和/或功能異常，臨床表現紛繁復雜，遇到這方面問題正確的做法是前往正規(guī)醫(yī)院專科治療，切不可自診自治。”

診出率≠發(fā)病率

自20世紀80年代中期前蘇聯切爾諾貝利核電站泄露事故以后，甲狀腺癌是近20年增長最快的實體惡性腫瘤，年均增長6.2%。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌主要分為4種，最常見的是乳頭狀癌和濾泡狀癌，前者占60%，呈低度惡性，常見于年輕女性；后者約占20%，中度惡性，以中年多發(fā)。

對于在臨床中確實發(fā)現甲狀腺疾病患者增多的現象，連小蘭教授說：“現代醫(yī)學的進步使很多過去難以發(fā)現的甲狀腺腫瘤早期被發(fā)現，呈現在發(fā)病率統計中是上升的。因為，當前早期發(fā)現甲狀腺癌已不是難事。”她解釋道，“以前如果光靠看和摸，直徑1厘米以上的結節(jié)才能被發(fā)現，現在有了分辨率很高的B超，很小的病變都能檢查出來了。”

的確，現在的醫(yī)學檢查手段比以往先進，目前以超聲為代表的影像技術，極大提高了甲狀腺癌的檢出率，為臨床更多更早期的發(fā)現甲狀腺癌患者提供了可能。尤其是近幾年，隨著人們對健康的重視，體檢的日益普及是甲狀腺疾病、包括甲狀腺癌診出率增高的重要原因。但是，目前并無流行病學數據顯示中國處于甲狀腺癌高發(fā)期。

致病因素≠促發(fā)因素

和許多其他腫瘤一樣，甲狀腺癌的發(fā)病機理目前尚難肯定。癌癥的促發(fā)因素包括：（1）基因；（2）環(huán)境因素，現在人們的生存環(huán)境、生活方式都發(fā)生很大變化，工業(yè)、農業(yè)、化工業(yè)對環(huán)境影響很大；（3）年齡。對甲狀腺癌而言，放射線、細胞老化、碘過量、基因遺傳、不良情緒、激素水平等都可能是促發(fā)因素。目前，沒有證據證實碘是甲狀腺癌的致病因素。連小蘭教授說，致病因素不能等同于促發(fā)因素，致病因素只能說明疾病的發(fā)生與之有關系，但不一定就會導致疾病。

當前甲狀腺癌的促發(fā)因素很多，但目前僅有射線輻射（如放射治療用的放射線、自然界天然的放射源、核輻射線等）是已經明確的致病因素。有統計顯示，約有9%的甲狀腺癌與射線暴露、接觸史有關。輻射劑量與發(fā)生甲狀腺癌的風險呈線性增長，若接觸劑量超過20單位，甲狀腺體將發(fā)生不可逆的損傷。

甲狀腺癌的發(fā)生還與接觸輻射時的年齡有關。兒童期電離輻射接觸史是發(fā)生甲狀腺癌的重要危險因素，因此，包括嬰幼兒和青少年在內，所有人群都應當盡量減少和避免各種射線輻射，遠離輻射源。使用輻射源的單位要在明顯的位置給予標記和提醒。

連教授強調，現在甲狀腺疾病患者增多是事實，希望大家的關注能促使國家相關部門更加重視甲狀腺癌的防治工作。在預防方面可進一步探究危險因素；治療方面進一步找到有效方法。

值得慶幸的是，只要早期發(fā)現，甲狀腺乳頭狀癌的治愈率非常高。約90%的甲狀腺癌可以通過手術治療，手術切除干凈的患者無需再進行化療和放療，但仍需進行內分泌治療。經過規(guī)范治療的患者預后較好，45歲以下非晚期甲狀腺癌患者，20年生存率可達85%～90%，治療效果較好。

編 后

從一定意義上講，碘與甲狀腺這個困惑背后的討論，是人類認識在發(fā)展過程中的常態(tài)。人類對碘與健康的認識仍是個發(fā)展中的領域，現有的證據告訴我們，碘缺乏可引起神經發(fā)育障礙，后果很嚴重；碘過量，也會有不良后果，但其嚴重性遜于前者。基于上述事實，世界衛(wèi)生組織的全球營養(yǎng)狀況監(jiān)測數據庫至今仍將碘缺乏與貧血、維生素A缺乏并列，被認為是衡量某地區(qū)營養(yǎng)狀況的指標。

最后，我們建議國家衛(wèi)生部成立由地方病學、內分泌學和鹽業(yè)部門共同參與的監(jiān)測體系，定期交流信息，及時修訂政策，為廣大人民筑起“食碘安全線”。</