逃離三甲的醫(yī)生

6月初，上海大夫張強(qiáng)給協(xié)和醫(yī)院女醫(yī)師于鶯送去短信：祝賀上岸。張強(qiáng)將醫(yī)生脫離體制、自由執(zhí)業(yè)表述為“上岸”，而非“下海”。少頃，于鶯回復(fù)倆字：嗯哼！

那一天，于鶯在新浪微博告示裸辭，平臺上，她有200余萬粉絲。

“于鶯繼續(xù)待在協(xié)和，才是意外。”張強(qiáng)評論說，“臨床技能優(yōu)秀、為人正直的醫(yī)生，在體制外更容易獲得該有的尊重。”

“我等不及了”

早在2012年底，張強(qiáng)就離開公立三甲醫(yī)院，放手職銜、編制，求索新路。出走的動力亦源于求醫(yī)經(jīng)歷。2012年2月，張強(qiáng)次子出生，建檔在公立醫(yī)院，院方要求大齡產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)。轉(zhuǎn)私立醫(yī)院，卻平安順產(chǎn)，母子都沒有恐懼。張強(qiáng)由此對私立醫(yī)院的技術(shù)與理念刮目相看。

而彼時，公立醫(yī)院擴(kuò)張勢頭正健，張強(qiáng)看來，醫(yī)改的方向該由社區(qū)醫(yī)院切入，重癥病患才轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院。“三甲擴(kuò)張，員工工作量大增，醫(yī)療質(zhì)量卻跟不上趟。”

也是2012年，醫(yī)患糾紛釀成的惡性事件頻見報(bào)端。“這都說明體制改革需要漫長時間。”張強(qiáng)說，“我等不及了。”

這以前，他已憑靜脈曲張、靜脈血栓領(lǐng)域的治療技術(shù)立身，組建過三家公立醫(yī)院的血管外科。他坦言，公立醫(yī)院有資源，有行政職務(wù)與學(xué)術(shù)任職，且作為主任醫(yī)師收入不菲。

“上岸”換得什么，張強(qiáng)認(rèn)定是自由，可以做純粹的醫(yī)生。“所謂自由，不是你想做什么就做什么。而是，你可以不想做什么，就不做什么。”

于鶯也倦怠了臨床以外的事務(wù)。“不和科研考核大夫的評判體系玩了。”她說，“我玩不過。”

制度性松綁始于2009年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，一定資質(zhì)的醫(yī)師可同時選擇三處執(zhí)業(yè)點(diǎn)，自由醫(yī)生成為可能。此后，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在北京、上海、深圳試點(diǎn)，但由于限制甚多，嘗試的醫(yī)生還在少數(shù)。2013年，《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則》上報(bào)廣東省衛(wèi)生廳批示，更意圖放寬申請醫(yī)師的資質(zhì)限制、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量限制，以及解除第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的管制。

在廣東省衛(wèi)生廳主管醫(yī)改的副廳長廖新波批示“同意試點(diǎn)”后，深圳市政府派人撤回方案，再無下文。

深圳的壓力，據(jù)報(bào)道來自國家衛(wèi)生計(jì)生委員。反對意見，集中在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“無須再經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)”上，理由是“不方便醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行管理”。

廖新波事后委婉發(fā)聲：改革并不會停止，而是會不斷修正，以更實(shí)際的方式去推進(jìn)。

在上海，除了釋放各種醫(yī)改信號以外，由社會資本籌建的兩個醫(yī)療園區(qū)——上海國際醫(yī)學(xué)中心和上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心即將面世，這意味著敢試的醫(yī)生會有更多的執(zhí)業(yè)點(diǎn)選擇。

還要求職

最先向張強(qiáng)伸出橄欖枝的是上海沃德醫(yī)療中心，張的次子便是在這家醫(yī)院產(chǎn)科順產(chǎn)出世。

“與沃德簽約是平等關(guān)系，不再是上下級”，張強(qiáng)不領(lǐng)薪水，收入是分成。他能共享中心的平臺、手術(shù)室、護(hù)士隊(duì)伍，但自有一支“血管團(tuán)隊(duì)”，包括秘書。

離開公立醫(yī)院時，200來臺靜脈曲張手術(shù)排隊(duì)候著張強(qiáng)。四分之一的患者追到沃德中心，面對收費(fèi)翻番，見張強(qiáng)時卻講：醫(yī)院不說明你的去向，上網(wǎng)查到你在這兒。

“上岸”換得什么，張強(qiáng)認(rèn)定是自由，可以做純粹的醫(yī)生。“所謂自由，不是你想做什么就做什么。而是，你可以不想做什么，就不做什么。”

張一面感慨“醫(yī)生最終靠技術(shù)生存，而非單位”，一面總結(jié)，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生對美譽(yù)的愛惜，恰是公立醫(yī)院醫(yī)生缺乏的內(nèi)在動力，“三甲醫(yī)院總不缺病人”。

沃德中心將張強(qiáng)的門診掛號費(fèi)定為1300元，他自認(rèn)由體制出來，能體恤病人不易，調(diào)價(jià)至500元，比公立醫(yī)院的特需門診貴200。但診斷時間延長了，至少20分鐘，每天看7至9個門診病人。手術(shù)與門診的流轉(zhuǎn)安排，由精益管理專家計(jì)算得出。

相比張強(qiáng)的風(fēng)順，敲完離職章，喝罷離別酒的于鶯轉(zhuǎn)回微博說話：我還要求職啊！

微博大V的風(fēng)光之下，不是沒有私立醫(yī)院拋繡球，但于鶯存疑，私立醫(yī)院許是看中她的人氣，并不理會她一心試水 “全科醫(yī)療、健康管理、家庭管理” 的念想。“倘若有一天，新浪微博突然沒了，我就是個有點(diǎn)想法的普通大夫，他們還會要我嗎？”

于是，于鶯仍在路上，只是求職路漸變成創(chuàng)業(yè)路。她謝絕了醫(yī)院邀約，謀劃自立。她由北京、上海考察至深圳、長沙，再赴臺灣，最終向往的是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典范——美國梅奧診所。不同于中國大陸公立醫(yī)院絕對主導(dǎo)的現(xiàn)狀，西方與港臺的私人診所，占醫(yī)療市場的半壁之多。

但開診所不易，醫(yī)生張子謙提醒她：“香港醫(yī)生都不敢來內(nèi)地開診所。”張子謙同樣是自由執(zhí)業(yè)的倡導(dǎo)者，他鼓勵香港醫(yī)生在廣州辦診所，港醫(yī)卻攤手：不想羊入虎口。申辦一間診所，需通過衛(wèi)生局、發(fā)改委、環(huán)保、規(guī)劃，乃至公安、消防的冗長審批，在香港，只消憑醫(yī)師執(zhí)照交兩千元辦商業(yè)登記。

“民辦非營利醫(yī)療的困境，也是我目前遇到的困境。”于鶯在微博記錄進(jìn)程。非營利模式不是指診所不賺錢，而是利潤不用于股東分紅，只投入診所自身發(fā)展。而這模式，卻不討投資人或地方政府喜歡。

四條門檻

張強(qiáng)歸納過 “上岸”醫(yī)生的四條門檻：首先得熱愛醫(yī)療事業(yè)，執(zhí)著，不會在公立醫(yī)院待著不舒心便改行；其次是臨床能力過硬，能接受市場考驗(yàn)，否則會面臨口碑問題與醫(yī)療糾紛；再者是綜合能力，包括整合資源、選平臺、開展項(xiàng)目、運(yùn)營自媒體、塑造品牌的能力；最后是內(nèi)心務(wù)必強(qiáng)大，能扛住市場壓力，也能扛住被一些同行邊緣化。

不同于傳統(tǒng)名醫(yī)，這些離開體制的新派醫(yī)生個性鮮明。相比張強(qiáng)醫(yī)術(shù)精湛、熟稔整合資源，于鶯將自媒體經(jīng)營得有聲有色，已經(jīng)走在他們前面的于鶯的舊同事、曾經(jīng)協(xié)和醫(yī)院的主治醫(yī)師獲得了投資，卻沒有改變最初的為醫(yī)情懷。

朱巖回憶，10年前，他與于鶯在急診科輪轉(zhuǎn)，他的桌向前靠門，于的桌往后貼墻。“我喝水如廁都不能，于鶯卻悠閑嘬咖啡。”后來知曉秘密，每回病人步入診室，于鶯都指向埋頭看病的朱。

現(xiàn)時，朱巖嬉笑著向于鶯發(fā)問：“如今我們離開了體制，如果都在卓正診所出診，你還會把病人推給我嗎？”

2012年7月，朱巖離開協(xié)和，南下深圳開辦卓正診所。合伙人張志遠(yuǎn)拉來天使投資，施翼負(fù)責(zé)商業(yè)運(yùn)作，朱守著本業(yè)，是醫(yī)療運(yùn)營總監(jiān)。

診所是建在寫字樓里的連鎖店，“380元包藥”模式是特色，在兒科、內(nèi)科、婦科施行。包藥指包括醫(yī)生診費(fèi)、3日量常用藥費(fèi)、診所內(nèi)的基本檢查費(fèi)。“藥物及檢查由醫(yī)生據(jù)病情定。”朱巖說，“醫(yī)生不再有過度醫(yī)療的動力。”

擬招聘啟事，也有朱巖的為醫(yī)情懷寄予其中：“如果你厭惡收受醫(yī)藥回扣、病人紅包，堅(jiān)持道德底線，但是希望醫(yī)生的價(jià)值能夠被社會認(rèn)可，希望過上應(yīng)有的富足生活，加入卓正醫(yī)療，它代表一種不同的行醫(yī)生活方式。”

“上岸”三個季度，張強(qiáng)照例寫上岸筆記。第一季，他談?wù)摰檬В倭藭x升壓力，他沒有遠(yuǎn)離科研；失掉了藥商贊助，但增收可以支持他自費(fèi)赴海外交流。第二季，他瘦了8斤，因?yàn)橛懈鄷r間照料小兒。第三季，他收獲北京和睦家醫(yī)院邀請，將嘗試在私立醫(yī)院建立高水準(zhǔn)的靜脈血栓栓塞癥治療中心。