于鶯 “夜奔”之后

一線大夫成為炮灰

周日下午兩點，上海話劇藝術中心4樓的劇場坐得滿滿的，那是一場有于鶯出席的公眾講座。主持人問觀眾：“你們中，有多少人從事醫療行業？”只有邊角處少數幾個觀眾沒有舉手——坐在臺下的大部分都是正在這個城市里實習的學生或剛剛工作的年輕醫生，他們用自己每周只有一天的休息日，過來尋找未來。臺上那個留著齊劉海的于鶯，是臺下年輕醫生眼中的成功前輩、偶像或是榜樣。她穿了件與白大褂類似的黑紗裙，不束腰。曾經，她說：護士的白大褂束腰，醫生的白大褂不束腰，所以，我當醫生。

這是個醫生中的異數，也是微博上最令大家“喜聞樂見”的醫生。掛聽診器，穿直身白大褂，出沒于午夜的協和急診室，喜歡帥哥，關心老太太，愛護同事，“尊敬”領導，尤擅對病人進行說服教育工作，號稱“急診科女超人”。據稱，某日半夜，一個發燒小伙子來到急診室要求打吊瓶，她苦口婆心進行科普，講抗生素的危害，講小病不用打吊瓶，兩小時后，病人無奈地拿著VC和多喝水的醫囑走人。

于鶯的急診室段子不是豪斯醫生那種帶懸念的診斷游戲，而是樂觀向上、苦中作樂的醫生病人故事。在醫患關系緊張、襲醫陰影陰魂不散的中國醫院中，這份精神實屬罕見。更何況，她的段子里還時不時穿插些治病救人的常識，有實用價值。媒體們更念念不忘的是這位醫生的微博的另一層實用價值，這姑娘從醫院紅包到社保問題都敢開談，有“揭黑”的潛質，雖然這個靈氣的姑娘看上去真不像個鐵骨錚錚的揭黑醫生。

她不愿意被貼上樂觀的標簽，那聽上去總讓人覺得有點盲目，不過，她卻有著一顆絕對強大的心。兩個月前某天晚上9點，她在微博上宣布：“干完這個月就辭職了，打算給自己放一個月大假，追求自由執業之夢想！”

這個消息震驚了很多人。她的那些非醫生粉絲，或是她的同行們——那些也在上著夜班，或是沒上夜班的醫生。在一定意義上，這位網絡上最當紅的醫生說出了中國大多數醫生的訴求——勇敢地摔掉鐵飯碗，尋找自由之路。更何況，她要離開的幾乎是中國最好的醫院。

最初，從最廣泛的意義上，這次辭職被解讀為活蹦亂跳的個人與體制的沖突，導致互不開心，沖突不可調和，最終一拍兩散。這是個長期以來，在這個國家被津津樂道的話題。然而，對這次辭職反響最大的卻不是追隨她的那些普通粉絲，而是中國的數百萬執業醫師，以及更多的年輕的實習醫生和醫學生。一些很少見的情況發生了，過去很少能引起大眾關注的問題——中國的醫師考核體系，忽然變成了熱門，伴隨其后的還有長盛不衰的關于醫療體制以及醫改的討論。一時間，“為什么公立醫院留不下于鶯”成了一個幾乎關系國計民生的學術問題。

宣布辭職后沒多久，一段視頻在網上流傳，那是于鶯的一場演講：慢下來，感受生活。她回顧了3個緊急猝死的病例，說，生命可貴。然后回顧自己申請入急診室時上級醫生的不解——在現行的中國醫院評估體系中，一個忙于搶救癥狀各異的病人卻沒時間讓醫生寫論文的科室是個沒有前途的科室。急診室的領導們為了激勵這個博士多在學術上追求進步，特意派她去美國考察，她卻看見了那里的醫生下班就回家“陪孩子、陪老婆、陪情人”，她說：“從美國回來之后，我開始反思‘我是不是對自己要求太高了’？”

辭職手續終于辦完后的某日，青年麻醉科醫生“松子酒”在轉發于鶯視頻后的次日，猝死在值班室。于鶯在微博里提到了這位“從未有過交流”的同行，她說：“辭職的這幾天從不曾有過的輕松，也會在半夜醒來習慣性摸床頭手機，也會打電話問同事是否依舊忙碌。以前值班太疲倦時鈴聲響起，就會有一次早搏一陣心悸。”她廣為流傳的4條辭職理由中的第三條指出：“航母式的醫聯體最終會讓專注于臨床的一線大夫尤其是急診科醫生成為炮灰。”

公立醫院的不公平

于鶯追尋自由的故事讓人們想起了另一些醫生，比如，上海的張強。今年年初，47歲的張強放棄了上海東方醫院血管外科主任的位子，放棄40萬的年薪，決定去民營醫院“自由執業”，做更純粹的醫生——沒有醫保指標、沒有論文指標，也沒有職稱考核的科研指標。

張強選擇的第一家醫院是很高級的私立醫院，候診大廳有沙發，有WIFI，卻沒幾個病人，因為都是預約就診，不需早到。那里的衛生間干凈，有洗手液和護手霜。讓他尤其滿意的是，作為一個血管外科醫生，他可以親自為病人做超聲，了解動態的血管情況。而在公立醫院，出于成本控制以及觀念的因素，由專門的影像科負責給幾乎所有科室的病人進行的檢查，很難針對性地給出血管外科所需的全部資料，主治醫生確診時所依據的血管超聲報告“是文字資料，只能反映大概的病情，無法獲知詳細的信息”。

不過，這一切的便利和服務所需的是高額的診費，這里的主要病人是外國人和收入水平遠超一般國人的同胞，其中大部分病人并非自己付費。那些診費由提供高端商業醫保的保險公司支付，而那類險種，每年保費大約在萬元以上。

我問張強，“公立醫院即使服務差，目前看來，至少它們體現了公平。無論貧富，只要一進公立醫院，就須一視同仁地承受不佳的服務。即使看病很難，我們保證了公平，保證了大家都很難，不是嗎？”

這位在公立醫院做過科室主任的醫生如此回答，“其實恰好相反，公立醫院同樣極不公平。領導干部一個招呼就可以享受最好的服務，還是廉價的；而無權無勢的窮人，則要一直困擾于‘看病貴’和‘看病難’。”“等級在公立醫院分得尤其清楚，這是非常不應該的，那種醫院，本應該是為公眾服務的。”

按照這位溫州籍醫生的設想，如果醫生可以自由流動，社會資本便能夠放心投入到醫療領域，從而出現更多的、針對各種層次人群的醫院，市場上的醫療也會形成一個分層次的結構，公立醫院更多的關注覆蓋面和基本的醫療保障；對于有條件的、要求更高的，就可以分流到私立醫院去。而自由后的醫生也會更重視個人品牌，在服務上、技術上會更用心地追求，可以改善之前大鍋飯、上班情緒不佳的情況。他說，離開了那個“以藥養醫”的制度，自由職業給自己帶來的是愉悅和充實。

與于鶯的辭職相伴的另一個業內熱點新聞是醫生的“多點執業”和“自由執業”。 7月底，深圳市衛生和人口計劃生育委員會提交給廣東省衛生廳一份《深圳市醫師多點自由執業實施細則》。之后，又有藥廠陷入賄賂丑聞，醫院從藥品上拿到的回扣也成為社會輿論的焦點。有人評論：醫改進入了深水區，但更多的擔憂則是：醫生的多點自由執業是否能利好患者，能否抑制大檢查和大處方所帶來的浪費？

醫生自由執業，會怎么樣？

深圳的年輕兒科醫生裴洪崗寫了篇廣為流傳的文章，分析了公立與私立的醫院，分析了醫生的執業狀態與工作狀態：因為國家的撥款不足，公立醫院同樣需要盈利養活自己，公立醫院的公只是“公家”的“公”，這個“公”所導致的惟一后果是“所有的人都看上級官員的臉色行事”，而醫護“往往成為官員們維穩的犧牲品”，而當一線醫護人員被醫療體制壓榨時，更弱勢的患者也難以得到優質的服務——“大醫院不愁沒有病源，也就沒有改善醫療服務和就醫環境的動力，病人排隊受氣要去，風餐露宿半夜打地鋪還是要去，因為好的醫療資源都在那里，病人無法用腳投票。同時，醫生承受的種種制度惡果，最終病人也要吞下去：醫生超時超量工作，出錯風險增大，最受罪的是患者；有病人逃費扣了醫生獎金，下次危重病人就有可能得不到收治；大多數醫院連醫生的醫療責任險都沒有，醫生碰到醫鬧，往往被院方推出去直接面對要說法的患者，被犧牲一次的醫生在他以后的行醫生涯中，只會遠離那些危重病人，為了千分之一的漏診幾率給另外999個患者做不必要的檢查，由此帶來的醫療費用增加還是由患者支出。”

裴洪剛對給醫生松綁的“自由執業”充滿憧憬，然而，北京大學公共衛生學院的周子君教授卻對醫生的自由流動與私立醫院的興起并不看好，他問：“好的醫生全去私立醫院了，那么公立醫院還剩下什么樣的醫生？”醫生如果可以自由流動，也許西部好的醫生都來東部發達城市行醫了，而西部本身就是缺乏醫生的地方……那里的醫生都來北京、上海了，醫生很高興，但當地可能就沒有好的醫生了，他認為“這是未來我們要綜合考慮的問題”。一位網友甚至指出，放開私立醫院，主要犧牲的也許是真正的窮人的利益——在醫療資源供不應求的中國，看病的難和貴，在占有資源最少的窮人身上體現得最明顯。

“最漂亮的醫生，應用最漂亮的器具與言語，專門伺候社會上極少數的闊老爺姨太太，是今日社會上大多數知名醫師的勾當。”1934年，被稱作“鄉村醫療革命之父”的陳志潛在《民間》上發表的一篇《請醫藥衛生技術人員下鄉》中說過這樣一句話，如今，這句話被當作反對醫師多點執業和私立醫院發展的理由。然而，在79年后的今天，高端以及多層次的私立醫療機構與只提供基本醫療保障的公立醫療機構可否共存？后者能否獲益于前者？好醫生會不會全部集中到私立醫院？國務院研究員、社會政策司司長朱幼棣給出的答案是：至少在目前的情況下，“私立醫院對養老和職稱這兩個問題仍然是束手無策的，根本不用擔心好醫生全跑去私立醫院。”這位被稱作“高級幕僚”的學者曾是新華社原中央組組長，幾乎跟隨報道和研究過中國醫改的全程。

2011年，朱幼棣把自己對醫改的想法寫成了一本《大國醫改》，書中提到，中國的歷次醫改，爭論最大的幾乎都是政府主導還是市場主導。究竟哪一個更好？回望30年來公立醫院走過的路，朱幼棣在書中將弊端歸結為：管辦未分、政事不分、盈利和非盈利不分，在這樣的背景下，衛生行政部門一系列‘改革’措施的結果，只能是不斷強化了自身集團利益，離公益之路越來越遠。他認為：至少，“在主導和主辦沒有厘清的情況下，過分強調政府主導是危險的，極易把行政監管、服務型政府，混同成‘包辦型’政府，賦予某些政府行政部門極大的權力。”

開放“自由執業”和發展私立醫院，給病人更多的選擇固然是好事，但就中國的醫療體系看來，另一個問題則在于：我們是否有足夠的力量為國民提供相當的醫療水平。一位網友提到：“現代醫學的中心就是歐美發達國家，現代醫學的發展是以歐美國家的經濟力量支撐的。這些支柱經濟力量來自每一個患者，這些患者的勞動產出，決定了他們能為健康支付多少。所以，現代醫學所能達到的高度，是和發達國家的人均勞動產出掛鉤的。”

在過去，中國的做法一直是借助國家手段，強行降低醫療人力成本，“犧牲”醫護人員的利益，壓制整個醫療費用。但就公立醫院“以藥養醫”的現狀來看，之前的做法也許并沒有計劃中那么成功，畢竟，每個個體都不會同意讓自己“被犧牲”。但如果醫生們自由了，沒有了廉價的人力資源，情況會變成怎樣，卻是個未知數。

全科醫生的前路

回到于鶯，她會去哪兒？作為一個“不是專家，不看專病，但專家可干不了我的活兒”的急診科醫生，她最適合的位置，業內人士紛紛說：全科醫生。

在西方國家，全科醫生（General Practitioner）是其醫療系統中很重要的一環。對一個醫療保險系統，由全科醫生對病人進行預檢和分類，給予健康建議，是有效降低整體費用的良策。在實施國民健康保險制度的英國，全科醫生類似一種基層的社區診所，由政府支付工資，對病人進行一些預查和簡單治療，一旦發現處理不了，會為病人推薦、預約上級醫院。在一些國家，除了急診，公立大醫院只接受經全科醫生預檢后無法處理的病人，這樣就不會出現輕重病人全擠在三甲醫院的情況。而在沒有全民醫保覆蓋的美國，全科醫生的工作由與保險公司簽約的家庭醫生負責。事實上，因為美國的病人是自由選擇家庭醫生，家庭醫生為病人服務的積極性很高，“他們必須具有競爭力”。

“在美國，看病真的只是‘看醫生’，如果是‘去醫院’，那就表示問題比較嚴重了。看醫生有可能花幾十塊錢就出來了，一旦‘去醫院’，再簡單的處理也會收到幾百上千的賬單。”一位在美國生活了數年的受訪者這樣告訴記者。女兒出生后，他們特意換了一位有兒科專長的家庭醫生。而不管是在英國還是美國，正常的全科醫生收入在當地都處于中產水平。

而中國的全科醫生、一直致力于全科醫學的推廣和教育的復旦大學基礎醫學院全科醫學系主任祝墡珠曾總結說：“理想的全科醫療提供的正是這種不分年齡、性別，不分預防、治療或康復的綜合性保健服務，其中還包括對一些急性、危重的專科疾病的識別與轉診。”朱幼棣也提到了曾經隸屬于大而全的單位的“醫務室”——解決頭疼腦熱的小病，醫務室看不了的病，開個介紹信，推薦病人去合適的大醫院。隨著企事業單位不再辦社會，這些醫務室紛紛取消，相應的基層衛生體系卻沒有跟上來。

今年1月，于鶯發了這樣一條微博：“問你們一個問題，如果圖中這樣的社區型診所，提供周到細致的服務，家庭醫生式的建檔式醫療服務模式，每次就診時和患者及家屬有至少30分鐘的溝通，采用預約制，按時到診所后等候少于10分鐘。但，只有一條，除了藥費是報銷之外，診費自負，一次五百元左右，會有多少人選擇這樣的診所？”后面的回應中，多數人認為，工薪階層還是很難接受這樣的診費，有人還特意指出：“社區常檢查和開藥的主體還是退休在家的中老年人”，而依照這些人的購買力，這家醫院用不了多久就會倒閉。

辭職后的某一天，于鶯在微博上公布了自己近期的計劃：“終于等到為期3個月去臺灣學習全科醫學模式的邀請函，大家心中的疑問也終于有了答案，就是，我沒有接受任何一家診所醫院的offer，而是選擇為了理想繼續學習的道路。”

上海講座的最后，一位年輕的醫學生問于鶯：為什么選擇做全科醫生，而不是更神氣一些的專科醫生？于鶯回答：“這只是個人選擇”。這不是一個野心勃勃要成為著名醫生的年輕人，她希望更多的平衡，擁有自己的時間，照顧家人，跟朋友聊天，以及偶爾參加一些公益活動。

講座結束，有人問她：中國的全科醫生收入如何？她搖頭，笑而不答。一位正在附近的大學參加全科醫生培訓的姑娘上前討論：現在的某些大型外企好像已經開始配備企業內部的全科醫生……前途會如何？又是個讓人迷茫的問題。

最后，年輕人紛紛上前合影，拿照片給她看，于鶯指著其中一張笑了，“這個角度我最喜歡，顯得臉小。”