論公共服務理論視角下新型農村合作醫療保險制度的建立和完善

摘 要：農村醫療保險制度的建立和完善，對促進我國的農村經濟社會的發展，提高農村居民的健康水平，促進社會和諧與穩定，具有極其重要的理論意義和現實意義，是關乎國計民生的重大工程。新型農村合作醫療作為我國目前農村醫療保險的主要形式，其能否順利實施和運行，更是關系到整個社會醫療保障體系建立的成敗。

關鍵詞：公共服務 農村醫療保險 保障體系

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）03-044-02

新公共服務理論倡導公共利益、公民權利、民主程序、公平和公正、回應性等理念。它提倡政府“公共性”和“服務性”的本質，而非“掌舵”與效率，主張對新公共管理所依的“政府再造”進行“再造”，從而回歸政府的“公共服務”本質；它強調“公民優先”，在此基礎上明確區分“顧客滿意”和“公民滿意”原則，摒棄新公共管理理論特別是企業家理論的固有缺陷，提出和建立一種更加關注民主價值和公共利益，更加適合于現代公民社會發展和公共管理實踐需要的新的理論選擇。從這個角度看，新公共服務理論為中國農村醫療保險事業的今天和未來提供了一種全新的行為模式選擇。

一、新型農村合作醫療的主要作用

農村醫療保險事關農村居民的基本醫療保障權利，關系到農村社會的和諧與穩定，以及國民經濟的持續健康發展，是農村問題的重中之重，已經成眾所矚目的焦點。新型農村合作醫療作為農村醫療保險的主要形式，具有極其重要的作用。

（一）維護農村居民基本權利

享受醫療保障是農村居民的基本權利。新農合制度的實施有利于維護農村居民的基本權利，建立和完善新農合制度，能有效改善農村醫療衛生條件，提高農村居民的健康水平。改革開發以來，雖然我國的經濟水平不斷提高，國家也近年來也逐步加大了新農合的資金投入，但是農村居民的健康水平卻未持續提高，與經濟發展水平不相適應，我國的醫療衛生水平仍遠遠落后于其他國家，尤其是農村居民尚未享有完善的醫療保障。因此，新農合制度的實施已經成為當務之急。

（二）促進農村社會和諧穩定

新農合制度的實施有利于農村社會的和諧穩定與持續發展。農村社會的建設與發展跟農村居民的身體健康息息相關。自上個世紀80年代改革開放以來，我國農村社會有了較大的發展和進步，但是農村居民醫療保險水平很低成為了農村社會持續發展的重大阻礙。農村居民收入水平普遍不高，患病就醫率低，加上看病難、看病貴的問題的存在，因病致貧、因病返貧的現象時有發生，這顯然不利于農村社會的發展和進步，如不能解決農村居民的醫療保險問題，就不可能有農村的持續穩定發展。因此，新農合制度的實施對農村社會的建設和發展具有重要的作用。

（三）推進國民經濟健康發展

新農合制度的實施有利于推進國民經濟持續健康平穩發展。我國經濟建設和社會發展的重要目標之一，就是要逐步建立并完善覆蓋全體農村居民和較高保障水平的農村醫療保障體系。提高農村居民的健康生活水平是不斷提高農村居民的消費能力的需要，而只有農村居民消費能力的提升才能進一步刺激消費，擴大內需，最終實現國民經濟的持續健康發展。因此，建立和完善農村醫療保險制度，是實現農村居民經濟持續穩定增長，推動我國農村經濟快速發展平穩發展和諧發展的必然要求和重要前提，對國民經濟的持續健康發展具有重要的推動作用。

二、新型農村合作醫療的現狀分析

新農合制度自試點以來，取得了很大成績，但是現在正處于醫療保險的改革時期，醫療保險正進行轉型，所以農村醫療保險依然存在很多問題，其實施和發展受到很多制約。

（一）制度設計和立法責任缺失

制度設計直接決定醫療保險制度的形成和發展，政府在農村醫療保險制度設計上沒有形成一套專門適用于農村居民的醫療保險制度。作為一個公共產品，醫療保險制度只有在政府的推動和支持下才能得以形成和發展，然而我國的相關醫療保險法律從建立伊始就主要是針對城市的，針對農村的醫療保險制度的法律幾乎空白。目前，我國農村醫療保險的實施是依靠國家政策和行政指導，一直沒有制定具有普遍約束力的法律法規。法律法規的缺乏使新農合在實施過程中得不到國家強制力的保障，增加了推行的難度，而且容易導致新型農村合作醫療的隨意性，造成各種不穩定現象。到目前為止國家仍沒有制定統一的宏觀政策，沒有對各級地方政府的責任進行明確界定，致使有些地方政府推脫責任，而是強調市場作用，將原本應該由國家負責的農村公共衛生服務被推入市場，這使許多農村居民不再信任醫療保險。

（二）醫療衛生資源配置不合理

我國城鄉衛生資源配置失衡，醫療保險城鄉差距、東中西部差距、貧富差距仍然存在，醫療衛生服務的公平性降低，社會化程度也較低下。根據世界衛生組織公布的數據，我國的醫療衛生資源配置非常不均衡，城鄉醫療衛生費用投入嚴重不均衡，農村居民享有的醫療衛生資源遠遠低于城市水平。醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村嚴重缺乏醫務人員，而且醫療技術水平也很低。農村大多數個體醫生，多數沒有參加過正規的培訓，醫療技術水平低，城鄉醫療設施的配置也很不均衡，大多數農村醫院設備簡陋，以村衛生室和個人診所為主，只能治療小病，無法治療重大疾病。由于政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以有效地發展?？h級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業人員，提高了機構的運行成本。

（三）政府資金投入不足

政府財政投入不足，造成農村地區醫療保障水平普遍偏低。政府對農村醫療保障的財政投入遠遠低于城市，農村醫療保險缺乏充足的資金來源。政府對農村醫療衛生的投入相對于我國龐大的農村人口而言是遠遠不夠的。農村合作醫療僅僅是停留在一般號召上，制度自身設計存在技術缺陷。國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫療沒有明確的支出項目。多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的仍然是向城市傾斜的思路。

（四）區域經濟發展不平衡

我國區域經濟發展極不平衡，東、中、西部地區經濟發展水平不同，各地農村居民收入水平差距很大，因此農村居民對醫療保障的要求也不同。東部沿海地區農村居民收入水平相對較高，其對醫療保險的要求也較其他經濟欠發達地區高，除了滿足日常衛生需求，他們還有保健和其他方面的需求。西部地區經濟比較落后，醫療資源不足，衛生條件較差，連治療小病的醫療保障需求也難以得到滿足，缺乏基本的醫療衛生保障?？梢?，全國各地經濟發展水平不平衡，農村居民對醫療保障的需求也不同。中部地區的農村居民由于收入水平一般，對基本醫療衛生服務方面要求也介于上述二者之間。因此，國家難以建立統一的農村醫療保障體系，嚴重制約農村醫療保險的發展。

（五）新農合制度的其他弊端

新型農村合作醫療推行以來雖然取得了一定成效，但仍然存在許多問題，其實施和發展仍然受到一些阻礙。主要表現在三個方面：一是農村居民參保積極性不高。農村居民缺乏抵御疾病風險的意識，沒有認識到醫療保險的重要性。而且農村居民收入較低，但是醫療費用卻不斷提高，醫療負擔過重，使其無法繳納醫療保險費用。而各地對新型農村合作醫療的宣傳力度不夠，很多農村居民對保障范圍、賠償比例等具體內容缺乏了解，缺乏對醫療保險的信任。二是管理機構雜亂，有衛生局、縣級醫院，還有鄉鎮衛生所，甚至出現幾個機構都有權管理的混亂局面。保險基金的管理制度也不健全，對新型農村合作醫療的實施缺乏監督，致使保險基金到位不及時，財政資源無法落實，甚至出現挪用貪污基金的嚴重問題。

三、新公共服務視角下完善新農合制度的思考

新公共服務理論認為，政府的職能是服務，而不是“掌舵”，就是要幫助公民表達并滿足他們共同的利益需求。就農村居民而言，就是要構建一套多層次、全方位、廣覆蓋的農村醫療保險體系，以解決農村居民的身體健康和基本醫療保障需求。如何完善農村醫療保險制度改革，新公共服務理論為我們提供了一個全新的視角。

（一）構建全面完善的政策體系

新公共服務理論認為，政府承擔的責任并不簡單，公務員所應關注的不只是市場，還應關注憲法法律、社區價值觀、政治規范、職業標準以及公民利益。政府在構建新型農村合作醫療制度方面，必須認真審視當前新農合制度面臨的主要問題，從根本上肩負起變革推動者、制度設計者、資源配置者、利益協調者等多種角色，明確界定自身職能范圍，規范政府行為，形成國家、集體和個人三者在新農合制度推廣中的綜合力，以推動農村育齡保險制度變革與轉型，促進農村育齡保險事業持續健康發展。醫療保險是典型的社會“公共用品”，它要面向全社會，而不是僅僅是城鎮居民，從某種程度上說，農村居民比城鎮職工更需要國家在醫療保險保障方面的支持與保護。因此，政府在政策制定過程中，必須牢牢把握住公平和公正這兩大原則，促使那些沒有健康保障的農村居民得到基本的健康保障。

（二）制定科學合理的籌資機制

在新公共服務理論中，政府是而且在大部分情況下是很重要的參與者。政府要負擔起協調社會各種組織利益和共同行動的職責，積極尋找解決途徑和方案。因此，建立科學合理的籌資機制迫在眉睫。農村醫療保險基金的籌集應采取個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的方法。根據不同地域的經濟發展狀況建立不同保障水平的農村居民醫療保障?？梢酝ㄟ^宣傳、引導、示范，吸引農村居民參加醫療保險，提高他們的認識度和積極性。從村開始，逐漸到鄉到縣，建立以自然村、行政鄉、縣為單位的合作單位，盡可能包括參保人員，擴大統籌共濟的群體規模。對于那些長期外出務工和在鄉鎮企業里工作的農村居民，在其已經參加企業醫療保險的情況下，可鼓勵他們根據自身情況積極參加農村合作醫療，從而規避因工作不確定性所帶來的風險和意外。同時，積極鼓勵保險公司參與農村醫療保險中來，農村醫療保險的籌資要從多個層面、多角度來尋找途徑。

（三）注重衛生資源的統籌分配

進一步建立健全廣大農村地區的醫療救助制度。使每一位公民享有最基本的醫療保障是政府不可推卸的責任。國家和政府必須加緊建立健全農村醫療的貧困者能夠獲得基本的醫療保障，為人人享有醫療衛生保障的目標努力。在經濟較為發達的農村地區，根據具體情況，適當提高參合農村居民一年的累計報銷上限，而對于那些還沒有達到醫療報銷標準的參合農村居民，可從財政中按一定比例適當給予小部分的醫療補貼，解決其日常門診費用開支，以體現公平原則。對于經濟欠發達的農村，可采取免收門診掛號費用等措施使農村居民有小病及時就診，及時治療，有效避免農村居民病情延誤成大病，加重負擔。

（四）建立醫保監管的長效機制

新型農村合作醫療制度運行的一個重要原則就是公開透明，保證農村居民的知情權、參與權和監督權。這一問題的解決，有助于改變農村居民懷疑觀望的態度，增加農村居民對政府的信任感，重點是基金管理的公開、公正。要強化審計監督，并建立包括政府、農業、衛生、審計、勞動各部門以及醫院代表、農村居民代表等參加的合作醫療監督委員會，對合作醫療籌資、組織、管理各環節以及各方主體的行為進行監督、協調，確保合作醫療能夠按照制度規定順利運轉。采用科學有效的模式，全面加強醫?；鸨O管。對我國農村醫療基金的監管可從以下幾方面著手：一是提高農村合作醫療基金的透明度和公開性，保證公平、公開、公正。以村務公開的形式讓農村居民了解醫療資金的使用，并讓農村居民參加到合作醫療基金的管理中來，使農村醫療保險統籌資金的籌集和使用得到農村居民的信任和支持。二是提高基金管理水平，實現基金管理網絡信息化，全面提高農村醫療的管理質量和管理水平。要努力加快新型農村醫療管理系統軟件開發管理，從而實現農村醫療工作的數字信息化，以大力推進農村醫療保險快速、健康地發展，有效避免不合理行為的發生，保證醫?；疬\行的規范性、公正性、合理性。

綜上所述，建立和完善公共服務理論視角下的新型農村合作醫療保險制度，有利于我國社會經濟的全面發展。

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（作者單位：云南師范大學商學院 云南昆明 650106）

（責編：若佳）