兩孔法腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用體會

摘 要 目的：分享兩孔法腹腔鏡膽囊切除術（LC）在臨床工作中的應用體會，并分析其應用價值。方法：對所進行的158例兩孔法LC進行分析總結。結果：兩孔法LC與常規3孔法相比較在手術時間、術中出血、住院時間、住院費用、病情恢復等方面差異無統計學意義。結論：在基層醫院可根據患者要求開展兩孔法LC，但不宜推廣為常規手術方式。

關鍵詞 兩孔法腹腔鏡膽囊切除術 基層醫院 應用價值

Abstract Objective：We want to share the experience of two hole LC in clinical work and analyze its application value.Methods：158 cases of two hole LC in our hospital was analyzed and summarized.Results：The two hole LC method and the conventional three hole LC method is compared in operation time，bleeding during operation， hospitalization time，cost and illness recovery and there was no significant difference.Conclusion：We can according to the requirements of patients in primary hospitals to carry out the 2 hole method LC， but should not be extended to the normal operation mode.

Key words Two hole laparoscopic cholecystectomy；Basic level hospital；Application of value

腹腔鏡膽囊切除術（LC）現已廣泛運用于臨床，以其創傷小、恢復快等優點被醫生及患者所接受。我院自1998年開展LC以來，已熟練掌握了LC操作技術，并用四孔法、三孔法及兩孔法成功為患者施行了兩千余例LC病例，并用常規腹腔鏡器械嘗試施行了多例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。現總結2010年至今兩孔法LC病例158例，分析其在基層醫院的臨床應用價值，報告如下。

資料與方法

本組患者158例，男98例，女66例，年齡23～75歲，平均52歲，其中慢性膽囊炎合并膽囊結石105例，膽囊息肉樣變42例，急性膽囊炎合并結石11例；有剖宮產史5例，闌尾切除史3例，合并高血壓15例、合并糖尿病8例。所有患者入院后常規檢查腹部B超、心電圖、X胸片、血常規及血生化、凝血功能等，5例急性膽囊炎并結石患者及2例慢性膽囊炎膽囊結石患者有膽管輕度擴張、膽紅素輕度升高，行MRCP、CT等檢查排除膽管及胰腺等病變。急性膽囊炎并結石患者經抗炎治療，癥狀體征好轉后2～3天手術。

手術方法：均取氣管插管全身麻醉，術前不放置尿管，術中有胃內脹氣明顯影響操作時留置胃管。取臍上緣做10mm弧形切口，穿刺置入10mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持10～12mmHg，置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內臟器及網膜與腹壁黏連情況，于劍突下3～5cm在鏡頭指引下避開鐮狀韌帶在其右側穿刺置入10mm Trocar，作為主操作孔，臍上弧形切口左側旁約0.5cm處穿刺5mm Trocar，置入彈簧牽引鉗或分離鉗。肥胖患者向左側傾斜30°角及取頭高腳滴位。用牽引鉗提起膽囊體部顯露膽囊頸，分辨清楚膽囊管、膽總管及肝總管位置關系，用電鉤橫形切開頸部及Calot三角區漿膜，用分離鉗向下漿膜及其下脂肪組織，清楚顯露出膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊動脈，放松牽引鉗，于膽總管上方0.5cm用生物夾夾閉膽囊管，在其上方用鈦夾夾閉膽囊管，在兩夾之間剪斷膽囊管，用生物夾夾閉膽囊動脈并切斷。切開膽囊漿膜并剝離膽囊肝床面至完全切下膽囊。電凝膽囊床止血，視術中情況決定是否留置引流。擴大臍上戳空取出膽囊，如膽囊炎癥水腫較重或結石較大，亦可切開緊貼的兩處切口使其融合成一個切口，經此取出膽囊。

結 果

158例患者中有1例因過度肥胖、2例因黏連嚴重難以滿意顯露及操作，改三孔法完成手術。其余病例均用兩孔法順利完成。全部病例術后均無黃疸、高熱、異常腹痛等癥狀。1例患者術中有少量滲血，2例炎癥較重患者于劍突下留置腹腔引流管，術后1～2天拔出，引流管均未見繼續出血及膽汁流出。手術時間20～45分鐘，平均32分鐘；術中出血3～20ml，平均6ml；術后劍突下創口疼痛12例，臍上創口疼痛8例，均為輕度疼痛可忍受，未給特殊處理，3～6天后好轉；術后離床活動時間4～12小時，平均7小時；均于術后6小時給予飲水，術后次日進食低脂半流質飲食；住院時間3～7天，平均5天。分別于術后3個月、半年及1年隨訪，成功隨訪156例，2例術后2內有右上腹輕度疼痛，查B超未見異常給予口服藥物治療后好轉，1例術后1年再發膽管結石，54例術后1年內復查B超、肝功或MRCP均未見膽管狹窄或損傷。所有病例均無膽道損傷、黃疸、胃腸胰腺損傷等并發癥。

討 論

LC是在臨床上對于患有良性膽囊疾病的患者行膽囊切除的“金標準”。臨床常用的LC方法一般有四孔法、三孔法、兩孔法和單孔法等，其中四孔法和三孔法在臨床上較多使用。現在隨著治療儀器的進步和術者手術方式和手法的嫻熟，兩孔法和單孔法的使用也在臨床中逐漸增多[1]。對多數病例本院常規實行3孔法，隨著兩孔法及單孔法LC資料報道逐漸增多，我們也嘗試施行了較多病例單孔法及兩孔法。為此體會如下。

經臍單孔腹腔鏡手術（TUSPLS）在基層醫院并無推廣應用價值。單孔LC在臨床使用中具有相當的難度。一是要采用單孔LC治療的話必須配備專門的手術器械，再是由于手術時只采用了一個孔，各種手術器械必須都經這個孔進入腹腔，使得手術中的操作變得十分困難。首先術者在經過這個孔進行各種手術器械的操作時是直線視野，在這種視野下對于手術距離和深度的判斷與一般手術視野相比會更加困難。再者在直線視野下各種手術器械都會遮擋術者的眼線，使得術者不能很好的看到所操作器械的頂端，使得手術操作的準確性會在一定程度上下降；所有的手術器械均經過一個孔進入的腹腔，這樣就不能形成常規手術中會形成的三角形操作空間，沒有這個三角形操作空間的話對于膽囊的牽拉和顯露會十分不利。由于各種手術器械都是經過的一個孔進入的腹腔，使得各種器械之間的距離幾乎沒有，在手術中會發生各種碰撞和擁擠，這對手術操作會產生不利的影響。這種經臍單孔腹腔鏡手術的手術部位為臍部，各種手術器械均進過臍部的單孔進入腹腔，由于上訴的此種手術操作方式局限性的存在，使得術者在手術中為了精確操作會不斷調整手術視野，也會不斷移動手術器械的位置，使得原本操作簡單的傳統腹腔鏡手術變得十分困難，這會使得該手術方式的操作時間較傳統手術方式會有很大程度上的延長[2]。總之TUSPLS是在NOTES（natural orificetransluminal endoscopic surgery）概念的影響下逐漸發展起來的，目前來看它是對傳統的手術方式的一個補充，但它不可能在臨床上完全取代傳統的腹腔鏡操作術，它只是NOSCAR手術的一個過渡階段，目前只能在臨床上有較小范圍的使用，只能滿足一部分特殊患者人群的需要。但是在不遠的將來，隨著科技的進步，醫療器械也會有著日新月異的發展，等到一些適合TUSPLS手術的專用器械逐漸完善發展起來時，這種手術操作的難度會大大降低，到時候這種手術將會在臨床上得到更為廣泛的使用[3]。本人從事腹腔鏡技術操作13年，熟練完成LC病例數數千例，我的體會是常規腹腔鏡器械下行單孔LC對于絕大多數病例操作困難，對于手術操作時間、住院時間及住院費用等與3孔法相比也無優越性。

對于有美容方面特殊要求的適宜病例可開展2孔法LC。與三孔法LC相比，2孔法對于熟練的手術醫師來說操作難度并未明顯增加，術中出血量、住院時間、術后進食及活動等恢復情況與3孔法相比無明顯差異，但創口減少了一個，可滿足患者對創口更小的要求。事實上，我院對100例擬行LC患者關于術中要求切口多少的問卷調查，76%患者對切口無特殊要求，僅24%患者要求在不影響操作前提下越少越好，而無一例單純要求更少的切口。

必須在嫻熟掌握操作技巧的基礎上開展兩孔法LC。兩孔法LC操作方法更3孔法基本一致，都是要助手持鏡術者自己完成手術，因此手術醫師應該是熟練完成大量病例的三孔法操作者，并與持鏡熟練的助手相配合，術中視野不良及器械碰撞時默契的及時調節。

病例選擇：一般適宜行三孔法者都可行兩w孔法LC，但后者對于操作難度相對較大，為此我院選擇病例的適應證為常規LC的適應證并按以下標準排除：①反復右上腹疼痛病史>5年，發作時癥狀體征較重；②既往有持續右上腹劇痛、發熱或寒戰>3天；③近1個月內有急性胰腺炎、化膿性膽囊炎等病史；④有上腹部手術史；⑤影像學檢查示膽囊明顯腫脹、化膿、萎縮僵硬或不排除惡性病變者；⑥嚴重肥胖[體重指數（BMI）>30.0kg/m2]或身材過高者（>190cm）。

手術體會：①臍部Trocar置入腹腔鏡，觀察膽囊炎癥、大小、位置及與周圍黏連情況，上腹部Trocar位置取劍突下方與雙側第十肋連線交點稍上方、正中線略偏右，可避開肝圓韌帶，有一定角度便于分離解剖Calot三角。臍部5mm Trocar置于10mm Trocar左上方，既可方便向上及右側牽拉膽囊，又可避免與腹腔鏡器械相碰撞。②術者及助手均要求有嫻熟的腔鏡操作技能，術中器械相碰撞時須默契配合調整，以腔鏡直視下小幅度調整較為有效，退鏡或角度較大時反而相互干擾，增加手術時間；③術中左傾患者30°便于暴露及操作；④解剖關系不清或操作困難時，果斷改三孔或四孔法，必要時中轉開腹，造成膽管損傷等嚴重并發癥。

通過以上病例分析，我們的體會是，兩孔法LC與常規三孔法相比較在手術時間、術中出血、住院時間、住院費用、病情恢復等方面無明顯差異，手術操作難度較三孔法稍有增加，而且對手術醫師技術要求相對較高，雖然減少了一個穿刺孔滿足了部分患者的美容要求，但擴大了臍部穿刺孔，增加了術后疼痛可能，本組病例中出現了8例臍部穿刺孔疼痛，而三孔LC很少出現臍部創口疼痛。對于上面的討論中我們可以看到，兩孔法LC與常規的腹腔鏡手術相比并不是完美無缺的，其存在一些優勢，但一樣也會存在不足，所以在臨床使用中，我們可以把兩孔法LC看做是單孔LC的一種中轉方式，有學者也發現單獨采用兩孔法在手術中使用，比使用單孔法或者常規的腹腔鏡手術并沒有太多的優勢[4]，但它是一種新興的手術操作方法，具有存在的必然，我們應該對它進行研究和探討，以一步步完善。在基層醫院可根據患者要求開展兩孔法LC，但不宜推廣為常規手術方式。

參考文獻

1 趙建國，孫力，邱斌，等.兩孔腹腔鏡膽囊切除術的探討[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（2）：201-203.

2 肖思建，胡三元，張光永.經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：501-504.

3 胡三元.我對經臍單孔腹腔鏡手術的思考[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：805.

4 Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trialof laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopiccholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.