運(yùn)動(dòng)療法室的安全風(fēng)險(xiǎn)分析與管理策略

摘 要 本文著重分析運(yùn)動(dòng)療法室存在的各種安全風(fēng)險(xiǎn)及其產(chǎn)生的原因、特點(diǎn)和主要表現(xiàn)，提出了針對(duì)性的防范措施和應(yīng)急預(yù)案。這對(duì)提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，提升患者及家屬的滿意度，同時(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有現(xiàn)實(shí)的意義。

關(guān)鍵詞 運(yùn)動(dòng)療法室 安全風(fēng)險(xiǎn)分析 管理策略

Abstract This paper emphatically analyzed that all kinds of security risks，the reasons，the characteristics and main performance in exercise therapy room，put forward the corresponding preventive measures and emergency plans.It is realistic significant that improve the quality of rehabilitation medical，improve the satisfaction of patients and family members，and reduce the medical risk.

Key words Exercise therapy room；Security risk analysis；Management strategy

運(yùn)動(dòng)療法是利用器械、徒手或患者自身力量，通過(guò)特定的運(yùn)動(dòng)方式（主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），針對(duì)患者的功能障礙，起到預(yù)防，改善和恢復(fù)作用的一種特殊療法，因其效果顯著而被廣泛運(yùn)用于康復(fù)患者，目前已成為物理療法（PT）最為核心的組成部分。康復(fù)治療師在運(yùn)動(dòng)療法室對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，需要分析可能出現(xiàn)的各種安全風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，即通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在此基礎(chǔ)上選擇與優(yōu)化組合各種風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制進(jìn)行有效實(shí)施和妥善處理風(fēng)險(xiǎn)所致的不良后果，從而以最小的成本收獲最大的安全保障。

運(yùn)動(dòng)療法室的安全風(fēng)險(xiǎn)

由于運(yùn)動(dòng)療法對(duì)治療師的手法操作要求較高、器械設(shè)備運(yùn)用較多、特別強(qiáng)調(diào)患者積極主動(dòng)參與、訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度也會(huì)隨著康復(fù)進(jìn)程逐步加大、且部分患者本身就合并有多個(gè)系統(tǒng)疾病，致使患者在運(yùn)動(dòng)療法室治療過(guò)程中容易出現(xiàn)意外損傷、跌倒、直立性低血壓、癲癇發(fā)作等風(fēng)險(xiǎn)。筆者在長(zhǎng)期的治療實(shí)踐中，對(duì)運(yùn)動(dòng)療法室的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納分析，有如下兩個(gè)方面。

運(yùn)動(dòng)療法室的一般風(fēng)險(xiǎn)：運(yùn)動(dòng)療法室是眾多康復(fù)患者訓(xùn)練的集體環(huán)境，如果室溫控制過(guò)低，會(huì)增加體弱，免疫力低下患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)；需要消毒的用品消毒不及時(shí)或不嚴(yán)格，容易引發(fā)交叉感染或傳染病擴(kuò)散；設(shè)備布局不合理易引發(fā)擦挫傷，撞傷；器械安裝不穩(wěn)固，易引發(fā)砸傷；運(yùn)動(dòng)治療量過(guò)大易引起患者出現(xiàn)疲勞，肌肉酸痛；行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可能出現(xiàn)疼痛、腫脹、韌帶撕裂、骨折、脫位；手法過(guò)重，作用力矩過(guò)大可能對(duì)骨質(zhì)疏松患者造成病理性骨折；行心肺功能訓(xùn)練有誘發(fā)心率失常、心絞痛、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高血壓患者，行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練有導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高而出現(xiàn)腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)；行排痰訓(xùn)練時(shí)有發(fā)生痰堵的風(fēng)險(xiǎn)等。

運(yùn)動(dòng)療法室的特殊風(fēng)險(xiǎn)：⑴意外跌倒：80歲以上老年人跌倒的發(fā)生率高達(dá)50%，其中5%～10%的跌倒會(huì)造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折和脫位等傷害[1]，跌倒大多發(fā)生在移、乘及步行訓(xùn)練過(guò)程中，是由于治療師防范意識(shí)淡漠，地面防滑措施不夠，或交代患者、家屬、陪護(hù)不到位引起，但絕大多數(shù)的意外跌倒是可以避免的。⑵癲癇發(fā)作：多數(shù)是由于原有疾病引起的癥狀性癲癇，且易反復(fù)發(fā)作，故治療師可以預(yù)料，但發(fā)作時(shí)間難以預(yù)測(cè)，需要重點(diǎn)關(guān)注的是全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（癲癇大發(fā)作），總體發(fā)病過(guò)程分為強(qiáng)直期、陣攣期、痙攣后期。主要表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直和陣攣，伴意識(shí)喪失及自主神經(jīng)功能障礙。⑶直立性低血壓：多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床患者由臥位到坐位轉(zhuǎn)移或開(kāi)始行站立床訓(xùn)練時(shí)，是脊髓損傷患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，在高位脊髓損傷患者中尤為常見(jiàn)[2]。主要表現(xiàn)為患者經(jīng)直立位改變后出現(xiàn)面色蒼白，出汗，頭暈，心率加快，脈壓下降，甚至產(chǎn)生暈厥。⑷觸電：由于需要接地的設(shè)備未正確接地，或電線絕緣層破損未及時(shí)包裹或更換引起。輕者主要表現(xiàn)為驚嚇、心悸、面色蒼白、頭暈、乏力，重者立即出現(xiàn)昏迷，強(qiáng)直性肌肉收縮，休克，心率失常，心臟驟停，皮膚電灼傷等。⑸氣管異物導(dǎo)致窒息：由于患者存在吞咽障礙，進(jìn)食不慎或進(jìn)食體位不當(dāng)引起。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難、口唇、顏面青紫，繼之可能出現(xiàn)昏迷、呼吸、心跳停止等。⑹肺栓塞：腦卒中、顱腦損傷、脊髓損傷、手術(shù)后的患者，多有長(zhǎng)期臥床的病史，易并發(fā)深靜脈血栓，當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中近端血管血栓脫落而引發(fā)。主要表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難或氣短、胸痛、咳嗽、暈厥、咯血[3]。⑺腦卒中復(fù)發(fā)：患者因長(zhǎng)期存在腦卒中的血管因素、血流動(dòng)力學(xué)因素、血液成分因素及其他危險(xiǎn)因素，2年內(nèi)有25%的患者會(huì)再發(fā)腦卒中或其他腦血管事件。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴頻繁嘔吐、眩暈、意識(shí)模糊、肢體癱瘓、麻木、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、眼球凝視等癥狀。⑻慢性心肌缺血綜合征及急性冠脈綜合征：部分老年康復(fù)患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)。主要表現(xiàn)為胸骨后部壓榨樣疼痛感覺(jué)，可放射至心前區(qū)與左上肢。⑼心臟驟停：由于患者此前有基礎(chǔ)心臟病，絕大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)的異常而突然發(fā)作。主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的持續(xù)胸痛、急性呼吸困難、心悸、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦＠^之意識(shí)完全喪失。判定通過(guò)：①用手拍同時(shí)呼喊患者以確定意識(shí)是否存在，②觸診頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，若兩者均消失，即可確定。

運(yùn)動(dòng)療法室的風(fēng)險(xiǎn)管理策略

筆者所在的運(yùn)動(dòng)治療室經(jīng)過(guò)10余年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略的探尋和實(shí)踐，取得明顯的成效，未曾出現(xiàn)醫(yī)療事故，極少發(fā)生不良事件，在此與大家分享。

康復(fù)治療師應(yīng)掌握運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)證和禁忌證，尤其要嚴(yán)格把握治療的禁忌證：①需絕對(duì)安靜的重癥患者；②體溫38℃以上；③持續(xù)的或不穩(wěn)定型心絞痛患者；④發(fā)作后處于不穩(wěn)定狀態(tài)的心肌梗死患者；⑤安靜時(shí)收縮壓200mmHg以上，舒張壓120mmHg以上；⑥安靜時(shí)脈搏超過(guò)100次/分；⑦血氧飽和度90%以下；⑧心力衰竭失代償狀態(tài)，有心源性哮喘，呼吸困難，全身水腫，胸水，腹水患者；⑨心肌疾患發(fā)作在10日以?xún)?nèi)者；⑩重度心律不齊；11體位變化或運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓的反應(yīng)顯著異常者；12安靜時(shí)有心絞痛發(fā)作者；13游離性大動(dòng)脈瘤；14手術(shù)后未拆線；15骨折愈合不充分；16劇烈疼痛；17全身性疾患的急性期[4]。

對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)的防范策略：安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)以防為先，一切以功能障礙患者的需要作為出發(fā)點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)療法室應(yīng)設(shè)置在既方便住院患者又照顧門(mén)診患者的地方，空間規(guī)模盡量>60m2，采光良好，地面防滑，危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)明顯清晰，具有空調(diào)設(shè)備，設(shè)施安裝固定穩(wěn)妥，設(shè)備布局?jǐn)[放合理；準(zhǔn)確記錄各臨床科室電話號(hào)碼及具體位置，方便緊急情況下聯(lián)系；除治療所需用品外，還應(yīng)備有：口罩、手套、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、指夾式脈氧儀、心電圖機(jī)、血糖儀、電動(dòng)吸痰器、冰塊、包扎用品、搶救用品、平車(chē)等；每天對(duì)治療床、枕、單、巾等進(jìn)行消毒，以及患者不慎遺留的糞便、尿液、痰液、唾液等進(jìn)行清理消毒，減少發(fā)生交叉感染和傳染病擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于可能存在感染或傳染性疾病的患者，治療師應(yīng)佩戴手套，口罩后方可治療，并勤洗手，減少被感染或傳染的機(jī)會(huì)；運(yùn)動(dòng)治療室應(yīng)建章立制，治療師必須認(rèn)真查閱病歷資料，了解患者有無(wú)康復(fù)適應(yīng)證、禁忌證、傳染病等，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，參加醫(yī)生組織的康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，同時(shí)與臨床醫(yī)生建立溝通機(jī)制，在治療需要時(shí)建議對(duì)患者行必要的輔助檢查；簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)、并對(duì)治療進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明、教會(huì)正確使用器械和輔具；制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，治療宜循序漸進(jìn)，使患者次日無(wú)疲勞感；行可能產(chǎn)生損傷的手法時(shí)，常規(guī)先行熱療，手法后立即予局部冰敷，減少出血腫脹的機(jī)會(huì)；對(duì)于血壓偏高的患者應(yīng)避免或減少肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練；除部分有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)的患者外，避免患者在運(yùn)動(dòng)治療室進(jìn)食；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的防范采取治療師各自負(fù)責(zé)加專(zhuān)人巡視治療室的辦法，建立自查和持續(xù)整改的制度等。

對(duì)特殊風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急策略：當(dāng)出現(xiàn)特殊風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采取應(yīng)急二十四字原則：“判斷迅速、反應(yīng)及時(shí)、全室協(xié)作、應(yīng)急有效、盡早通知、配合醫(yī)生”。此時(shí)執(zhí)行正確的應(yīng)急預(yù)案能使患者在最短的時(shí)間里得到有效處理，也為患者所在科室的臨床醫(yī)生的進(jìn)一步診治贏得時(shí)間，這就使得應(yīng)急預(yù)案顯得十分重要。⑴意外跌倒：立即檢查患者的意識(shí)狀況，跌傷部位，有無(wú)出血，疼痛腫脹等。采取的具體措施要根據(jù)跌倒的具體情況：①?zèng)Q定是否需要冰敷，包扎止血，或初步固定；②多人協(xié)力將患者抬至平車(chē)，防止再損傷；③發(fā)生的同時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生將患者送往放射科進(jìn)一步檢查。⑵癲癇發(fā)作：重點(diǎn)針對(duì)全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，其應(yīng)急措施：①注意防止跌傷和碰傷，解松衣領(lǐng)及褲帶，保持呼吸道通暢；②將毛巾、手帕或外裹紗布的壓舌板塞入齒間，以防舌咬傷；③抽搐時(shí)不可過(guò)分按壓患者肢體，以免發(fā)作時(shí)因按壓發(fā)生骨折或脫位；④陣攣發(fā)作期，將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，讓分泌物及嘔吐物流出口腔，以防窒息；⑤發(fā)生的同時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)急處理后立即送返病房進(jìn)一步診治。⑶直立性低血壓：立刻將患者平臥休息，置于空氣流通處，將頭放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫，監(jiān)測(cè)血壓回升的情況及觀察癥狀改善的情況。⑷意外觸電：①立即拉開(kāi)總閘或分閘，切斷電源；②若是電線觸電，不方便關(guān)閘的情況，可用絕緣物挑開(kāi)電線；③發(fā)生的同時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)電擊傷害情況決定是立即處理或是送返病房診治[5]。⑸氣管異物導(dǎo)致窒息：采用海默來(lái)克手法緊急處理，治療師抱住患者腰部，用雙手食指、中指、無(wú)名指頂壓其上腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復(fù)而有節(jié)奏地進(jìn)行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。發(fā)生的同時(shí)通知醫(yī)生，處理后（成功或未能成功）立即平車(chē)送返病房行進(jìn)一步診治。⑹肺栓塞：立刻停止活動(dòng)，給予患者臥床休息，保暖，發(fā)生的同時(shí)立即通知醫(yī)生，并平車(chē)送返病房行進(jìn)一步搶救。⑺腦卒中復(fù)發(fā)：立刻停止活動(dòng)，保持患者安靜，發(fā)生的同時(shí)通知醫(yī)生，立即送返病房或配合醫(yī)生送往放射科緊急檢查。⑻慢性心肌缺血綜合征及急性冠脈綜合征：立刻停止活動(dòng)，患者備有急救用藥的，立即口服或舌下含服，發(fā)生的同時(shí)立即通知醫(yī)生，并平車(chē)送返病房行進(jìn)一步診治。⑼心臟驟停：火速應(yīng)急，同時(shí)通知醫(yī)生，若單出現(xiàn)呼吸驟停而非心臟驟停，則立即行口對(duì)口人工呼吸，若是心臟驟停的情況，立即行心前捶擊復(fù)律，若不成功，立即行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇：①暢通氣道；②人工呼吸；③人工胸外擠壓；④有條件時(shí)就近行除顫；⑤基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇后配合醫(yī)生立即送返病房行進(jìn)一步搶救。

運(yùn)動(dòng)療法存在安全風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間，應(yīng)該涵蓋患者處在康復(fù)病房，往返治療室的途中，治療室及回歸家庭后的的整個(gè)時(shí)間段，因?yàn)橹灰颊哌M(jìn)行運(yùn)動(dòng)，就存在風(fēng)險(xiǎn)。需要進(jìn)行管理的重點(diǎn)對(duì)象是患者，但還包括治療環(huán)境、治療師、患者家屬、陪護(hù)等參與運(yùn)動(dòng)治療的所有因素。這就需要科室的每位成員懂得防范風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí)能夠各司其職，正確應(yīng)對(duì)，同時(shí)也需要平日演練，事后進(jìn)行追蹤并總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)管理策略。只有對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面準(zhǔn)確的分析并采取正確的管理策略，才能防范醫(yī)療事故及不良事件的發(fā)生，提高患者及家屬的滿意度。運(yùn)動(dòng)療法室的安全是以康復(fù)治療師擁有高度的責(zé)任感為前提，扎實(shí)的理論，熟練的操作為基礎(chǔ)，科室嚴(yán)格的規(guī)章制度為保證[6]。總結(jié)起來(lái)，安全源自無(wú)限責(zé)任感，事故出于瞬間大意心。

參考文獻(xiàn)

1 董一璇.預(yù)防老年人跌倒的應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（6）：1310.

2 姚愛(ài)明.血壓調(diào)節(jié)與脊髓損傷后體位性低血壓[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（7）：66.

3 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1859-1860.

4 于兌生，惲?xí)云?運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社，2005：4.

5 常華，張琦.物理療法[M].北京：求真出版社，2010：822-823.

6 邱平.康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范對(duì)策[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（6）：556-558.