PBL教學法在骨外科臨床教學中的應用

摘 要 目的：探討在骨外科臨床教學中使用以問題為基礎的教學法（簡稱PBL教學法）的可行性。方法：將70名臨床專科實習同學隨機分為兩組，一組實施PBL教學法，一組采用普通的教學方式，對兩組進行評價考核。結果：骨外科PBL教學法組綜合總成績明顯優于普通組。結論：PBL教學法在臨床教學中可明顯提高臨床教學效果。

關鍵詞 醫學 教育 臨床實習 PBL

Abstract Objective：Explore the feasibility of use Problem-based learning method in orthopedic surgery clinical teaching.Methods：Divided T70 clinical specialties internship students into two groups randomly，one implemented the PBL method，another with a common teaching methods，assessment and evaluation for the two groups.Results：Consolidated total score of PBL group significantly better than the normal group.Conclusion：PBL teaching method in clinical teaching can significantly improve the clinical effectiveness of teaching.

Key words Medicine；Education；Clinical Practice；PBL

以問題為基礎的教學法（簡稱PBL教學法，是一種在教師的指導下，以學生為主體，以討論的問題為核心進行研究性學習的教學方法；目前，這種教學方法在國際范圍內十分流行，因為該方法與傳統教學方法相比有很多優點，能夠充分激發學生主動的、創新性的學習，而且能使學生形成終身學習的習慣等[1]。通過學校學習，實習醫生在進入臨床實習前，對臨床疾病有一定的認識。在真實病例面前，如何進一步驗證書本知識，他們學習熱情高，思維活躍。作為帶教老師引導他們進入臨床是一個挑戰，PBL教學法對于實習醫生的臨床思維引導及臨床思維形成有較多的獨特優勢。因此筆者在針對骨外科的實習生進行教學的過程中嘗試采用了PBL教學法，教學效果滿意。

資料與方法

于2011年7月-2012年6月在我科實習的70名2007級5年制的學生，每輪7人，分為2組，PBL組長由同學輪流擔任。按照入科先后，隨機分為PBL試驗組和傳統教學法對照組，每組35人。兩組之間在男女比例及年齡上無顯著差異。

方法：首先帶教老師和實習學生一一進行自我介紹，老師講清楚活動的規則，主持人和記錄員通過輪流替換的方法推舉出。主持人不僅要帶動和保障活動的有效進行，而且負責督促各個實習小組同學積極參加，記錄員的任務就是記錄同學們解決問題的過程。帶教老師的任務就是選取骨外科學常見的臨床病例或加工后的臨床病例呈現給學生，復雜病例可提前準備資料發給實習醫師。引導實習醫生進行書本知識復習準備：①疾病的病理生理、解剖、藥物學等。②應用目前掌握的書本知識解決該問題，如果不能解決，還需要進一步掌握的臨床資料及知識是什么。③分配任務：進一步的臨床資料收集，臨床知識查詢及學習。1周后進行第2次討論，在討論前完成分配任務，分享各自的進一步取得的資料及知識，使得小組成員的知識能夠擴散的每個成員。在二次討論后如不能解決問題，應再次進行第3次討論安排。每1次PBL后，每個實習生進行一下自我評價以及對同伴的評價，最后，帶教老師針對這一教學過程中實習小組在知識、技能等方面暴露出的不足進行點評并給出補充。

結 果

所有的授課內容均結束后，用統一試題對學生進行學習效果測驗；另外，采用自行設計的調查問卷，通過讓學生填寫調查問卷的方式來了解學生對教學的評價；比較兩組測驗成績的差異采用t檢驗，采用卡方檢驗比較兩組問卷調查結果的差異。統計分析結果，見表1。

對兩組學生問卷調查的結果進行分析，結果表明參加PBL帶教組的實習生之中多數同學主觀歡迎和樂于參與PBL法帶教，并認可PBL帶教法的教學效果，認為這種方法更有益于自學能力，臨床實踐和團隊合作技能的提高。見表2。

討 論

現代教學理論認為：培養學生的創造性思維就是培養學生解決問題的能力，學生解決問題時能發現問題、解決問題，各種思維在參與問題解決活動的過程中會得到逐步培養發展。PBL恰恰能很好的體現這一教育理念[2]。在骨外科臨床教學中，通過PBL教學法，從表2中我們可以看到，實驗組臨床實習生提高自主學習能力、團隊合作精神、臨床實踐水平、參與情感態度等方面均有積極的推動作用。從表1中我們可以得到，提高實習學生臨床綜合素質有比較顯著的效果。

臨床實習骨外科教學的特點：臨床骨外科教學與其他學科相比有一些比較突出的特點。第一，骨外科專業性強，內容多，病種，通常不能在短時間內完全學習透切；第二，涉及全身多個系統，解剖學要求高，對神經解剖、血管解剖、肌肉解剖，內容廣泛，實習醫生很難掌握 ；第三，除了骨折外，骨病在理論學習課時安排少。因此，給臨床帶教工作帶來很大的困難。

采用PBL教學法進行醫學教學時臨床問題的選擇：如何選擇臨床問題是PBL教學法的重點，中上級醫師在PBL臨床帶教時選擇的問題有一定要求。首先必須是比較復雜的臨床問題，還應該具有綜合性，強調涉及多學科，當前使用的問題雖然只是涉及單個患者，但應該是實習醫生今后的臨床工作中會常常遇到的具有指導性和代表性的問題。例如初步設置的問題是高處墜落傷的傷者容易并發骨折外的哪些損傷，最可能危及生命的情況是什么系統損傷，又如腰椎間盤突出癥患者，設置的問題是神經定位體征是什么，如何推斷哪個節段椎間盤出問題。收治了雙側上肢麻木的患者，應該提問都存在哪些其他系統外科的疾病進行鑒別診斷。學生在小組內也可以通過自主提問的方式對問題進行深入的探討。例如可以探討有關疾病的病理生理過程、病理與臨床表現之間的聯系、應該進行哪些相關檢查以及疾病的診斷標準、治療和療效判定指標等。還可以利用現有的臨床資料來驗證推斷，如詢問患者病史，對患者做體格檢查，并且提出需進行的實驗室及影像學檢查。證實治療有效之后，實習小組將這次的學習討論情況進行總結，初步總結討論結果和分歧由帶教老師給出點評意見，帶教老師應重點點評基礎概念掌握和臨床思維方法。臨床思維能力以及其他綜合能力在這樣的訓練下，反復驗證得到了提升。

PBL教學法的優點：①PBL是一種以學生為中心的教學方法，這種方法對于自主學習的能力提高有較大促進，知識的來源不再是僅僅來源于老師，老師在教學中的作用轉變為對學生學習過程的點撥和促進，帶動了學生的學習主動性。讓學生明白了學習是自己的事，只有主動性、創造性的學習，并且在解決問題的過程中與同伴之間分工協作、查詢資料、相互討論以及自我反思才能獲得知識。②有助于合作能力與合作意識的培養，PBL教學過程中通常將學生進行分組，以小組為單位組內各成員之間分工合作，每位成員都應積極主動從不同方面、不同角度來共同完成這一問題，因此在解決問題過程中每位成員不僅要發揮自身的主體性，還要成為一個愿意合作也善于合作的人，充分發揮小，的社會性，而不能像以前那樣只顧埋頭苦干，不重視與同伴的交流。③有助于培養學生主動分析情況、提出問題、分工協作、全面考慮、查找相關信息并快速解決問題的能力。結合病例學習相關醫學知識，能夠增強學習興趣，并且能夠更好的理解學到的知識有利于更好的用于實踐。

相比之下，以教師為中心的傳統醫學授課方式，往往忽視學生在學習過程中的主體地位，而是片面強調知識學習，不能使學生的各種能力得到培養[3]。調查問卷的結果分析發現，很多同學認為傳統教學法不能夠培養學生的各種能力，特別是創造性思維能力和表達能力方面。每個學生在PBL教學過程中的體會各不相同，在查找資料一直到系統總結的過程中，學生們會思考自己在這個過程中學到了什么，如何將此次學到的成功經驗運用到別的問題中，需要完善的方面有哪些，遇到類似的問題應該如何處理。通過這種反思學生收獲的不再是單一的一門學科的系統知識，而是達到了更高的一種思維層次，提高了解決實際問題的技能，人與人之間的交流能力和團隊合作能力也得到了培養，并且掌握了獲取和評價信息的能力，逐漸形成學習的遷移能力。學生是PBL教學法實施的最大的受益者，與對照組相比較，實驗組的測驗成績好，問卷調查結果顯示，學生對該教學模式的滿意度達到了80%以上。因此，我們認為PBL教學法值得在醫學臨床教育中推廣。

參考文獻

1 Evidence-based Medicine Working Group.Evidence-based Medicine：a new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992：268.

2 武玉欣，路振富.日本醫學院校PBL教育實施現狀及特色分析[J].中國高等醫學教育，2006，（5）：25-26.

3 Baum KD，Axtell S.Trends in North American medical edu-cation[J].Keio J Med，2005，54（1）：22-28.