可塑性異形鈦鋼板在跟骨粉碎性骨折治療中的應用

摘 要 目的：評價可塑性異形鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折的療效。方法：對45例跟骨粉碎性骨折采用切開復位可塑性異形鈦鋼板內固定技術治療，本組45例（48足），男36例，女9例；年齡25～66歲，平均年齡34歲。雙側跟骨粉碎性骨折患者共有3例，單側共42例。單側骨折的患者中19例發生在左側，23例發生在右側。造成損傷的原因有以下幾類：27例為高處墜落傷，13例車禍傷，2例壓砸傷。按Sanders分型：19足屬于Ⅱ型，20足屬于Ⅲ型，9足屬于Ⅳ型。骨折均波及距下關節并有移位，骨折創面新鮮并且屬于閉合性骨折。受傷至就診的時間間隔為1小時～7天，平均間隔時間為6小時。為了了解三維結構受損情況，所有患者術前均進行了影像學檢查，包括跟骨側位、軸位X線片及冠狀位CT掃描，并采用Maryland足部評分標準評估療效。結果：對45例患者進行隨訪，時間為5～24個月，平均隨訪時間為12個月。所有患者的骨折均愈合，愈合平均時間為11周。術后均行X線片檢查顯示：跟骨形態以及關節面恢復滿意，術后測量Bohler角平均28.9°，Gissane角平均132.3°。隨訪期內無感染、跟骨關節面無塌陷、骨折移位、內固定物松動、斷裂等并發癥。足功能優良率93.7%。術后并發癥：所有患者均未出現感染情況，其中3例患者術后發生部分皮緣壞死，經持續換藥，自行愈合，2例發生創傷性關節炎。結論：可塑性異形鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折具有操作簡便、固定牢靠、療效確切等優點，是一種理想的內固定方法。

關鍵詞 可塑性異形鈦鋼板 跟骨骨折 內固定技術

Abstract Objective：Evaluate the experienceof plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures.Methods：Select 45 cases of calcaneal fractures treat with open reduction and plasticity shaped titanium plate fixation from March 2008 to March 2011.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；range 25 to 66 years old，with an average age of 34 years old.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；Range 25 to 66 years，with an average age of 34 years old.Three patients have bilateral calcaneal fractures，and 42 cases have unilateral.19 patients with unilateral fractures occurred in the left，23 cases occurred in the right side.Cause of the loss as follow：27 cases of falls injury，13 cases of traffic accident，two cases of crushing injury.By Sanders classification：19 feet belong to type Ⅱ，20 feet belong to type Ⅲ，9 feet belong to Ⅳ type.Subtalar joint fractures were affected and displaced ，fracture wounds are fresh and closed fractures.Range from1 hour to 7 days bettwen injury and treatment，an average interval is 6 hours.In order to understand the three-dimensional structure of the damage，all patients underwent a radiographic examination，including the calcaneus lateral，axial and coronal X-ray CT scan and evaluate the use of Maryland Foot Score efficacy.Results：45 patients were followed up for 5 to 24 months， with an average follow-up time was 12 months.All patients with fractures were healed an average time of 11 weeks.Postoperative underwent X-ray examination showed：calcaneal articular surface morphology and satisfactory recovery，postoperative Bohler angle measuring average 28.9°，Gissane average angle of 132.3°.No follow-up period of infection，no collapse of the articular surface of the calcaneus，fracture displacement，internal fixation loosening，fracture and other complications.Foot feature excellent rate of 93.7%.Postoperative complications：infection does not appear， three patients were partial skin flap necrosis by continuous dressing，self-healing， two cases of traumatic arthritis.Conclusion：Plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures is a simple，stable fixation，the advantages of the exact effect， is an ideal method of internal fixation，worthy of clinical application.

Key words Plasticity shaped titanium plate；Calcaneal fractures；Fixation techniques

臨床上跟骨損傷的處理比較困難，因為跟骨的幾何形態不規則，并且骨折類型多、情況復雜，手術處理時一旦操作不當，易發生感染、皮膚壞死、內固定物外露等一系列術后并發癥，導致預后不良。國內以往對于跟骨骨折的處理多采用非手術的方式，但對于跟骨粉碎性骨折比較嚴重特別是涉及關節面時，采用石膏制動或跟骨撬拔，跟骨關節面的平整性無法得到恢復和維持，而且跟骨的增寬也得不到糾正，最后造成足跟增寬的后遺癥，導致足部畸形和行走時疼痛等，治療效果不佳。近年來，對跟骨解剖的了解逐漸深入，CT等影像學的快速發展及不斷出現的新的內固定材料，手術治療的療效超越了非手術治療已經成為了共識，可塑性異形鈦鋼板由于其具有厚度小、可塑形、耐疲勞以及良好的生物相容性，目前廣泛應用于跟骨粉碎性骨折患者的治療中。2008年3月-2011年3月收治跟骨粉碎性骨折患者45例，采用可塑性異形鈦鋼板內固定術治療，治療效果滿意，現將這一結果進行以下報告。

資料與方法

本研究納入患者45例（48足），男36例，女9例；年齡25～66歲，平均34歲。雙側跟骨粉碎性骨折患者3例，單側42例。單側骨折的患者中19例發生在左側，23例發生在右側。造成損失的原因有以下幾類：27例為高處墜落傷，13例車禍傷，2例壓砸傷。按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型20足，Ⅳ型9足。骨折均波及距下關節并有移位，骨折創面新鮮并且屬于閉合性骨折。受傷至就診的時間間隔為1小時～7天，平均間隔時間為6小時。為了了解三維結構受損情況，所有患者術前均進行了影像學檢查，包括跟骨側位、軸位X線片及冠狀位CT掃描。固定材料：可塑性異形鈦鋼板。手術時間：患者受傷后5～14天。

手術方法：采用腰硬聯合麻醉，手術在止血帶下進行。單側跟骨骨折采用患足在上的側臥位，雙側骨折采用俯臥位、足部外旋。采用跟骨外側“L”形切口。依次切開皮膚、皮下組織直骨膜，采用銳性切割，用刀緊貼跟骨外側面將腓骨長短肌腱連同皮瓣一起向上翻開，全層翻起皮瓣，勿行皮下剝離和拉鉤牽引皮膚，以免破壞皮膚血運，緊貼跟骨外側壁剝離、由下向上顯露距下關節及跟骰關節，應注意保護腓腸神經，以免受到損傷。用3枚直徑2mm的克氏針釘入距骨非關節軟骨面，把克氏針折彎，將皮瓣牽開[1]，距下關節間隙外、后側充分暴露。于跟骨結節處垂直跟骨軸向穿入1枚2.5mm粗克氏針以幫助牽引復位，將骨塊外側壁呈活頁狀翻開，按跟骨解剖形態將關節內骨塊復位，沉入跟骨體的距下關節面可以被觀察到，將塌陷、翻轉的關節面用骨膜剝離器撬起，同時自兩側用手擠壓跟骨，使跟骨寬度及高度（Bohler角）和長度（Gissane角）恢復。將已復位的骨折塊用1枚克氏針臨時固定以維持復位，C型臂X線機透視觀察位置，滿意后用人工條狀骨植骨、充填缺損，再復位跟骨外側壁，選擇大小合適可塑形異形跟骨鈦鋼板，塑型后安放于跟骨外側壁，并用螺釘固定。拔除臨時固定之克氏針，C型臂X線機再次透視，確認骨折復位及固定情況。松止血帶，仔細止血，逐層縫合，置14號細引流管1根引流、接負壓，切口加壓包扎。

術后常規抗感染、止血和脫水消腫治療。術后一般不做外固定，對于骨折粉碎非常嚴重、骨缺損很大的，可用石膏托固定制動1～2周，術后前7天抬高患肢，24小時后足趾可開始被動活動，48小時開始主動活動趾和踝，并逐漸加強，術后48～72小時拔除引流管，一般術后21天拆線，術后根據X線情況決定部分負重及完全負重的時間，一般術后6～8周部分負重，3個月后可完全負重行走。

療效判斷標準：采用Maryland足部評分標準評估療效[2]。①優：無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分90～100分；②良：行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作，評分75～89分；③可：跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分50～74分；④差：術后感染，骨缺損，關節僵直，殘疾評分<50分。

結 果

手術時間50～90分鐘，平均60分鐘。術后對所有患者均進行了隨訪，時間為術后的5～24個月，平均隨訪時間為12個月。術后所有患者骨折均愈合，平均時間為11周。術后均行X線片檢查顯示：跟骨形態以及關節面恢復滿意，術后測量Bohler角平均28.9°，Gissane角平均132.3°。隨訪期內無感染、跟骨關節面塌陷、骨折移位、內固定物松動、斷裂等并發癥。采用Maryland足部評分標準進行術后足踝功能評分，其中優30足，良15例，可3例，優良率93.7%。術后并發癥：無感染病例，發生3例部分皮緣壞死（換藥后均愈合），2出現例創傷性關節炎。

討 論

跟骨骨折手術治療的目的主要以恢復跟骨的解剖生理功能、牢固固定、術后早期行關節功能鍛煉、減少術后并發癥以及后遺癥的發生率[3]。可塑性異形鈦鋼板[4]具有體積小、可塑性強以及良好的生物相容性，在跟骨粉碎性骨折內固定手術治療中，其具有創傷小、并發癥少、操作簡單、手術時間短的特點，目前臨床上己廣泛應用。在利用可塑性異形鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折中筆者有如下體會。

手術意義：在足部的各骨中跟骨是最大的一塊跗骨，約45%的左右的身體重量由距下關節承擔[5]。作為內外弓共同的后臂，跟骨位置和形態影響足弓的形成和負重。骨折后跟骨的高度以及外形的改變將造成足弓的塌陷，嚴重影響中后足的運動功能，跟骨部位的骨折由于復雜多變，因此治療方法眾多，臨床效果并不確切。跟骨骨折的傳統治療方法，包括單純骨牽引、局部加壓包扎、手法復位石膏外固定以及早期功能鍛煉等，對無移位或輕度移位的骨折該治療的效果可能較好，如果發生跟骨粉碎性骨折波及跟距關節、Bohler角明顯變小或有移位的關節內跟骨骨折，用石膏制動或跟骨撬撥效果不佳[6]，易導致扁平足、骨刺、距下關節及跟骰關節疼痛、腓骨長肌腱鞘炎、神經卡壓等一系列后遺癥。若手術切開進行復位，就可以在直視狀態下盡量實現解剖復位，就可以使跟骨寬度、長度、高度、Bohler角和Gissane角的改變以及骨折內外翻畸形得到糾正，跟骨的正常形態及跟骨關節面平整性恢復。可以用人工骨填充復位后殘留的空腔，能有效避免外踝管狹窄、創傷性關節炎以及腓骨長肌腱鞘炎等并發癥[7]，再通過早期積極有效的鍛煉，能盡可能的恢復足功能。1996年國外研究者Thordarson等人進行了一項關于手術與非手術方法治療波及距下關節跟骨骨折的效果比較[8]，研究表明術后平均功能評分非手術組僅有55.0%，而手術組達到了86.7%。近些年隨著對跟骨骨折受傷機制以及生物力學的逐步深入了解，將手術開放復位治療應用于累及跟距關節有移位的跟骨骨折已經達成了共識。國內俞光榮認為[9]，基于跟骨骨創傷的嚴重性和復雜性，術中良好的復位和可靠的固定是取得良好療效的基礎。國內還有學者認為[10]，跟骨骨折行切開復位跟骨鋼板內固定可減少跟骨結節關節角的丟失、足跟增寬、創傷性關節炎、神經肌腱的卡壓、足外翻畸形等并發癥的發生。我院選用可塑性異形鈦鋼板為內固定器材，彈性模量與跟骨類似，組織相容性好，可任意剪切，根據跟骨形態塑形，可多方向多點固定粉碎骨塊，固定效果好，且骨折固定后，功能鍛煉能及早進行，改善關節液循環，有利于軟骨修復機制的激活，并且關節面的早期磨合對軟骨的修復和重塑有利[11]，可有效地預防創傷性關節炎或關節囊粘連、攣縮，促進足功能恢復，故適用于跟骨粉碎性骨折，早期可取代跟距下關節融合術[12]。

手術時機：跟骨部位的粉碎性骨折常常是由高能量導致，常常合并有軟組織損傷和局部腫脹，再加上跟骨外側部位的軟組織相對較薄，跟骨表面致密結締組織和皮膚血液循環差，受到污染時極易感染，因此在腫脹時手術，傷口感染、切口皮緣壞死和切口裂開等并發癥極易發生。國外的研究者Al-Mudhaffar等人報道稱并發癥總發生率達到18.1%[13]。所以手術時機的選擇相當關鍵。針對閉合性骨折，傷后有明顯軟組織的腫脹，甚至有水泡出現時，最佳時機是延遲5～14天，待軟組織條件好轉后再行手術[14]，筆者不主張急診手術，可先行患肢抬高、石膏托臨時外固定，可在皮紋出現（約5～14天）后手術。

選擇使用可塑性異形鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折具有下列優點：①適應證廣泛，幾乎適合所有累及距下關節面的跟骨粉碎性骨折。②固定牢固可靠[15]，可塑性異形鈦鋼板與骨折接觸面積大，可多點多向固定，可起到阻擋作用，能防止骨折塊移位，術后一般不需用外固定，可早期行患足功能鍛煉。③操作簡單、直觀，能達到直視下手術，可塑性異形鈦鋼板可任意剪切，可塑性強，可選擇不同型號異形鈦鋼板進行固定。④療效確切、并發癥少，可塑性異形鈦鋼板材質為鈦合金材料，具有良好的生物相容性，可放心安全植入人體，對于老年患者，甚至不需祛除。

植骨問題：由于跟骨主要由松質骨組成，跟骨骨折復位和關節面恢復后壓縮的骨松質不能恢復，會出現壓縮區骨缺損，如不能用可靠植骨填充將不能維持骨折及關節面的復位，容易造成再移位及關節面塌陷[16]，最終影響患足關節功能，并影響早期下床活動及功能鍛煉。我們采用人工條形骨（可避免取自體骨導致患者兩處手術切口）植骨，一方面植骨能起到支撐骨折塊復位的作用；另外可以使骨折后跟骨體內空虛得到充填，有利于骨折愈合，并且還可以糾正跟骨變寬及內翻畸形的現象，降低足弓塌陷對足功能的不良影響，其次充分植骨可以填充骨缺損造成的空腔，有利于防止血腫形成，感染率降低[17]。

術中注意要點：①掌握解剖要點：術后皮膚壞死好發部位是成銳角處，術中入路時，切口皮瓣的尖部應為鈍角，盡量在切開時做到一刀切到骨膜，骨膜下銳性剝離時用尖刀，將皮瓣整體上翻[18]，不用電刀，必要時一起縫合皮膚層深筋膜，勿行皮下剝離，減少拉鉤對皮膚的反復牽拉，降低對皮膚血運的破壞，可用克氏針牽開皮瓣暴露視野，保護皮緣。②骨折的復位：恢復Gis-sane角、Bohler角和后足的負重軸線，應當允許早期功能鍛煉和負重，應固定穩定可靠，減少術后關節僵硬、疼痛及手術并發癥。有學者認為，盡可能恢復跟骨的正常解剖形態，以及跟骰、跟距關節面的平整是跟骨骨折治療的關鍵。通過直視下撬撥恢復跟骨高度、長度、寬度和Bohler角、Gis-sane角，恢復后關節面平整，對特別嚴重的粉碎性骨折，可利用距骨下關節面的“模具”關系復位[19]。跟骨骨折以后會導致后關節面塌陷時Bohler角度減?。ㄕ?0°～40°），將移位短縮的跟骨粗隆骨折塊復位是恢復的關鍵。Gissane角為120°～145°時為正常角度，反映距下關節面平整程度，后關節面有移位常表現為Gissane角增大，下沉的后關節面撬撥復位是恢復的關鍵。采用抬高后關節面后通過跟骨兩側擠壓復位來恢復跟骨寬度。向后向下牽引跟骨結節骨折塊來復位恢復跟骨長度。③骨折的固定：跟骨前部（或骰骨）-載距突-跟骨結節這三個基本點的可靠固定是固定時的要點，載距突是固定后關節面最可靠支點，最好經外側鋼板將螺釘固定于載距突，實現鋼板與載距連為一體，這樣就可以使后關節面獲得有效固定[20]。在載距突下方的螺釘必須向上以便抓住載距突，進入跟骨體后部較致密的骨質內時，靠后的螺釘向下斜利于進入。④選擇使用可塑性異形鈦鋼板大小要合適：關鍵是選擇合適的可塑性異形鈦鋼板，鋼板的前端應跟骰關節接近，后端止到跟骨結節，不要超過跟骨大小，尤其不要頂著皮瓣，必要時可修剪。否則，如果型號選擇偏大，可能影響皮瓣血供，如果型號偏小，可能影響固定牢固效果，導致固定失效。⑤引流管的安置：可選擇細的14號引流管，安置在足背遠端，另作切口引出，應遠離切口轉角，且需引流48～72小時，接負壓。

總之，通過理論和臨床實踐證明，可塑性異形鈦鋼板治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效顯著，是近幾年來開展的新方法，符合骨折內固定原則，具有廣泛的適用性，并且手術方式簡單，關節面的復位和維持易于實現，骨折愈合快，有利于早期功能鍛煉，不易產生并發癥，因此該治療方法應該在臨床廣泛地推廣和應用，以改善患者的預后并提高患者術后生活質量。

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