青少年峽部裂性腰椎滑脫癥及馮氏脊柱手法治療

摘 要 目的：峽部裂性腰椎滑脫（IS）是腰椎椎弓上下關節突之間的峽部有缺損失去連接（峽部不連），而且發生患椎向前滑移，本文就馮氏脊柱手法治療峽部裂性腰椎滑脫做一介紹。

關鍵詞 峽部裂性腰椎滑脫 馮氏脊柱手法 青少年

Abstract Hospital of the Air Force PLA 100142，Beijing city Lumbar spondylolysis（IS）is the isthmus of two lumbar spondylolysis facets lost connection （discontinuous isthmus），and arise the vertebral slip forward， this paper made a presentation on Feng's spinal manipulative therapy to treat the isthmic spondylolisthesisare， report as follows now.

Key words Isthmic Spondylolisthesis；Feng's spinal manipulative therapy； Adolescent

發病機制分析

IS基本病理變化是關節突之間部分缺損，椎體前滑而后部結構大致保持正常位置。X線檢查時左右斜位有“狗脖子帶項圈征”、側位有椎體輕度前滑等影像改變，然而在臨床上可無任何癥狀，甚至可以從事重體力勞動，因此峽部斷裂及滑脫并非是病癥產生的直接原因。那么實際發病原因是什么呢？從大量的臨床病例的觀察來看，臨床癥狀產生的直接原因很可能與受累節段的后關節紊亂。后關節紊亂（Facet Syndrome）在祖國醫學中稱之為“骨錯縫”，在現代脊柱手法治療學中也被稱之為“椎體位移”或“椎體半脫位（Vertebral Subluxation）”。其主要病理機制：椎旁軟組織的不協調勞損或損傷，導致受累節段后關節出現單或雙側關節囊炎性刺激，造成局部力學失衡，進而產生相應的腰骶區神經后支的反射痛，甚或影響到相應的神經根而產生根性刺激癥狀。這種后關節紊亂大多發生在負荷較大且容易失穩的腰椎節段。已經發生了椎體滑脫的節段自然首當其沖。雖然峽部斷裂伴有滑脫的情況大都發生在青少年，但由于成長期的青少年脊柱代償能力較強，盡管可能出現峽部不連接處的異?；顒?，甚至逐漸出現椎體滑脫，但通過自身代償很少出現臨床癥狀。隨著年齡的增長，脊柱關節及軟組織退變老化的增加，雙側后關節及脊柱周圍軟組織的平衡能力逐漸退化，應對不協調動作和耐疲勞能力逐漸下降，不協調損傷和勞損的不斷刺激可以導致周圍韌帶、筋膜處于緊張性勞損狀態，造成椎體不穩、加大椎體的前移及關節囊牽拉，椎間盤-后關節三點持重關系發生改變，極易造成單/雙側后關節紊亂，擠壓刺激局部神經末梢，引發反復發作的慢性腰背痛。

臨床表現

主要表現為反復發作的慢性腰背痛，或突然發生的腰背痛并常會向臀部和大腿后部放射，部分患者存在疲勞或不協調動作病史。腰部過伸可加重或誘發疼痛，前屈時往往癥狀減輕，但彎腰后回復直立體位過程中有時會有瞬間的疼痛，并常會屈膝以求緩解。Lasegue征多呈陰性，雙腿同時抬高時會有腰痛。有相當一部分患者會同時出現相應神經支配區的下肢疼痛和皮膚麻木、神經反射異常等根性損傷的表現。

馮氏脊柱手法治療的機制

馮氏脊柱手法主要作用于受累節段的后關節，通過松解效應解除后關節的刺激性嵌頓，或曰糾正“骨錯縫”或“椎體位移”，恢復雙側關節突關節的力學平衡，使椎后關節紊亂得到糾正，使失穩的脊柱內在平衡得到恢復[2]。手法并不針對向前滑脫的椎體施加任何力學影響，只是針對受累節段的后關節紊亂這一關鍵發病環節進行力學干預，因此，當患者癥狀緩解以后影像學復查，并不會出現滑脫椎體的復位征象。不過，由于下腰段（L4或L5）為滑脫椎體的多發節段，手法治療時還要注意處理可能潛在的胸腰段損傷對下腰段力學承重的影響，這可能關系著后期康復與穩定性。此外，由于有峽部崩裂的存在，不連接處可能存在的異常活動，會刺激局部神經，導致部分患者臨床上癥狀易反復、不穩定，這可能是峽部崩裂滑脫治療效果不如退變性滑脫的原因之一。

馮氏脊柱手法治療的操作要領

患者在復位椅上取坐位，助手輔佐固定下肢，術者從患者背后以一只手拇指觸診確定受累椎體棘突（受累間隙上位椎體），逆偏歪方向抵住棘突，然后，另一只手旋轉患者軀干，當定位拇指感到棘突發生糾偏復位方向的旋轉移動后，立刻停止軀干旋轉動作，并緩慢返回。復位后立即通過觸診明確受累椎體活動度是否改善。如果改善不明顯，以同樣姿態向相反方向使軀干再做1次助力旋轉，但此時的定位拇指仍以逆棘突偏歪方向扳抵棘突，再次發力使受累椎體產生糾偏復位方向的旋轉移動。一般通過兩次旋轉即可完成手法[3]。手法注意事項：①定點要準確：根據“椎體位移”體征定位椎后關節紊亂椎體，即觸診見棘突偏歪；上下棘間隙寬窄不等；棘突旁壓痛或伴有下肢放射痛；棘上韌帶觸之鈍厚且壓痛的患椎，一般常是發生滑脫的椎體；②方向有重點：患側或病重側往往是椎后關節紊亂明顯的一側，其關節活動范圍更為受限，而手法向哪側旋轉，哪側小關節活動范圍就大，因此手法旋轉應主要針對患側或病重側施行，改善該側關節活動狀態；③評判應客觀：關節處發出彈響僅表明患椎發生了位移，并不代表已完全恢復原位，由于關節受力大小的不同，也可產生部分回復或矯枉過正的情況，因此只能以觸診患椎兩側關節是否對稱、癥狀是否減輕消除為依據。

參考文獻

1 鄒德威.脊柱退變與畸形[M].北京：人民衛生出版社，2008：135.

2 蔣位莊.脊源性腰腿痛[M].北京：人民衛生出版社，2002：220-222.

3 馮天有.中西醫結合治療軟組織損傷的臨床研究[M].北京：中國科學技術出版社，2002：33-35.