剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流手術(shù)臨床分析986例

摘 要 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流手術(shù)的危險性及其預(yù)防措施。方法：對986例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流手術(shù)病例進行回顧分析。結(jié)果：986例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流患者無1例子宮穿孔、漏吸發(fā)生。術(shù)中出血較多有16例，大出血5例，均為哺乳期子宮收縮不良及子宮疤痕處出血，采用浮流式尿管注射生理鹽水壓迫止血等對癥治療痊愈出院。結(jié)論：術(shù)前常規(guī)盆腔B超檢查，口服米索前列醇軟化宮頸，宮頸擴張程度顯效687例。術(shù)中充分了解胚胎著床與疤痕距離等情況，采用可視無痛人流術(shù)能減輕患者痛苦的同時降低了手術(shù)風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 剖宮術(shù)后 人流手術(shù) 危險性 預(yù)防措施

Abstract Objective：We want to explore the risk and prevention measures of painless operation with pregnancy after cesarean section. Methods： This is a retrospective analysis of 986 cases of painless artificial abortion with pregnancy after cesarean section.Results：No cases of uterine perforation and suction leaks occurred in these 986 cases.16 patients had more bleeding and 5 patients had massive hemorrhage because of Uterine contraction bad in lactation and uterine scar.These patients are cured with the measures such as injection of physiological saline by the float flow type catheter and hemostasis by compression.Conclusion：687 patients have cervical dilation by preoperative pelvic B ultrasound examination and oral misoprostol.We must fully understand the embryo implantation and scar distance in the operation，and the use of painless visual flow can relieve pain and reduce operation risk.

Key words After cesarean section；Artificial abortion；Risk；Preventive measures

近年隨著選擇性剖宮產(chǎn)等各種因素影響，剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠要求人流患者增多，使再次妊娠人流手術(shù)風(fēng)險性明顯增加。預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人流手術(shù)的危險性是婦產(chǎn)科臨床大夫重要問題。現(xiàn)將986例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人流手術(shù)分析報告如下。

資料與方法

2009年1月-2013年1月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人流手術(shù)患者986例，年齡22～41歲，平均30.3歲，986例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠均為下段剖宮術(shù)，其中妊娠距剖宮手術(shù)時間0.5～1年329例，1～2年360例，>2年297例，停經(jīng)天數(shù)43～71天，孕囊直徑0.7～5.0cm左右。術(shù)前常規(guī)婦科檢查、B超檢查確診為早孕、血常規(guī)及白帶常規(guī)檢查正常、無人工流產(chǎn)禁忌證。術(shù)前禁食、禁飲6小時，無麻醉藥丙泊酚、芬太尼禁忌證。

方法：術(shù)前常規(guī)婦檢、B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，排除子宮疤痕處妊娠（CSP）。CSP其病因尚不明確，目前認為由于子宮切口處有微孔隙存在，允許孕囊種植于其內(nèi)，而微孔隙的形成與多次剖宮產(chǎn)、多次刮宮以及子宮腺肌病有關(guān)，尤其是剖宮產(chǎn)[1]。其中CSP是罕見而危險的妊娠類型。應(yīng)重視早診斷，避免盲目吸宮。術(shù)前2小時口服米索前列醇0.4mg。做好術(shù)前準備，開通靜脈通道，面罩吸氧，連接多參數(shù)監(jiān)護儀，檢測生命體征及血氧飽和度，由麻醉師實施靜脈麻醉。在無痛下常規(guī)消毒，可視下了解子宮大小、位置、形態(tài)，以及孕囊大小形態(tài)位置，更應(yīng)注意子宮下段疤痕處各種聲像圖，先用探針可視引導(dǎo)下順子宮位置方向沿其后壁緩慢探入宮頸管至宮腔，探測宮腔深度，給予擴宮至所需大小，宮頸擴張程度以擴宮器進入宮頸內(nèi)口有無阻力為準。①顯效：用≥6.5號擴宮器能順利通過宮頸內(nèi)口；②有效：用5.5號擴宮器能順利通過宮頸內(nèi)口；③無效：需用≤5號擴宮器才能順利通過宮頸內(nèi)口[2]。子宮過度前傾前屈或后傾后屈者在擴宮時利用擴張器同時給以適當糾正，然后根據(jù)妊娠天數(shù)及孕囊大小選擇吸頭大小，將吸頭送入宮腔，聲像圖可顯示吸頭在子宮內(nèi)的亮條回聲，直達孕囊種植的部位，開始以400mmHg負壓先吸出孕囊，后以200mmHg負壓輕吸宮腔蛻膜完畢后，常規(guī)掃描子宮內(nèi)膜線清晰為手術(shù)成功。

結(jié) 果

986例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者均采用可視無痛人流無一例發(fā)生子宮穿孔、漏吸。本組資料宮頸擴張程度顯效687例，有效150例，無效50例。術(shù)中出血較多有16例（出血量200ml），均為剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1年的患者，其原因為哺乳期子宮質(zhì)軟和子宮疤痕影響收縮，應(yīng)用縮宮素及按摩子宮均治愈。大出血5例（出血量500ml），均為子宮疤痕處出血，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1年2例，1～2年1例，>2年2例，采用浮流式尿管注射生理鹽水壓迫止血等對癥治療痊愈出院。其它965例手術(shù)均順利。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流手術(shù)的危險性：剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮尤其是二次手術(shù)者因粘連引起子宮位置的改變，如子宮過度前屈或后屈、宮體上吊、平均宮頸長度明顯增長、子宮活動受限使復(fù)位困難、宮體上升使宮頸異常狹長，加上患者恐懼、害怕，宮頸較緊子宮內(nèi)口不容易擴張，術(shù)中操作困難，宮頸堅硬，疤痕處肌層不健全，質(zhì)脆缺乏彈性，血管豐富，損傷后不易收縮止血，剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期患者子宮質(zhì)軟影響子宮收縮等原因，這些因素增加了人流手術(shù)的操作難度及危險性，更易造成術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥。如本組資料術(shù)中出血較多有16例（出血量200ml），均為剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1年的患者，哺乳期子宮質(zhì)軟再加子宮疤痕影響收縮，應(yīng)用縮宮素及按摩子宮均治愈。大出血5例（出血量500ml），均為子宮疤痕處出血，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1年2例，1～2年1例，>2年2例，采用浮流式尿管注射生理鹽水壓迫止血等對癥治療痊愈出院。

降低手術(shù)風(fēng)險的預(yù)防措施：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠無痛人流前應(yīng)注意：①術(shù)前詳細詢問病史，了解既往剖宮產(chǎn)的時間、術(shù)中情況、切口愈合情況、初次剖宮產(chǎn)術(shù)后的人工流產(chǎn)次數(shù)、有無子宮畸形等。術(shù)前常規(guī)經(jīng)腹及陰道B超檢查，雖然剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的發(fā)生率僅為0.45‰，但疤痕處妊娠可導(dǎo)致子宮破裂和危及生命的大出血，故術(shù)前必須排除。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的診斷主要依靠B超檢查。②米索前列醇可促進宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，促進膠原纖維降解而達到軟化和擴張宮頸的作用，并對抗麻醉藥所致的子宮過度松軟。充分軟化宮頸是手術(shù)安全基礎(chǔ)，降低了疤痕子宮擴張宮頸的難度，甚至不用擴宮，減少了宮頸損傷、人工流產(chǎn)綜合征和子宮穿孔的發(fā)生。③術(shù)前應(yīng)與患者及家屬談話告知風(fēng)險，并在手術(shù)協(xié)議書上簽字。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。④常規(guī)手術(shù)操作：動作輕柔，術(shù)前摸清子宮位置、大小，術(shù)中可視下探清楚孕囊的位置和大小，以及孕囊與子宮疤痕的關(guān)系。⑤可視下擴張宮頸時應(yīng)順宮頸和子宮縱軸方向，循序半號遞增擴張，避免損傷子宮頸、子宮峽部。如宮頸較緊應(yīng)停留擴宮器1～2分鐘，待宮頸松弛后再繼續(xù)擴張，不應(yīng)反復(fù)用擴張棒進出宮頸，以免增加損傷與刺激。擴宮時應(yīng)動作輕柔，避免器械猛烈沖擊峽部前壁造成損傷。⑥選擇合適的吸管與負壓：術(shù)中隨時調(diào)整負壓，切忌反復(fù)多次進出宮腔，以免引起子宮疤痕處的損傷、破裂。哺乳期子宮質(zhì)軟除注意子宮疤痕外還要避免子宮穿孔。⑦剖宮術(shù)后再妊娠人流易發(fā)生難以控制的大出血而危及婦女的生命應(yīng)警惕發(fā)生。特別是人流在剖宮產(chǎn)后12個月以內(nèi)的，特別是哺乳期子宮，質(zhì)地柔軟，為減少出血促進子宮收縮，手術(shù)開始宮頸注射縮宮素10～20U。⑧吸宮前可視下用鈍頭擴宮條糾正過度前傾、后傾的子宮，避免術(shù)中漏吸組織或造成子宮穿孔。可視下吸宮直吸孕囊，盡量在宮腔內(nèi)一次吸完，避免子宮質(zhì)軟手感不明顯時過度搔刮前壁，引起前壁疤痕穿孔或術(shù)中出血多。如胚胎著床部位離疤痕較遠，應(yīng)避開疤痕部位操作，切忌吸管反復(fù)多次進入宮腔，如胚胎著床于疤痕附近，要減低吸宮負壓，盡量減少搔刮時間和次數(shù)，不要讓吸管頭與疤痕組織摩擦。⑨術(shù)后常規(guī)檢查吸出物，清醒后回休息室嚴密觀察陰道流血量和腹痛情況1小時，加強隨診訪視。

總之，降低剖宮產(chǎn)率、社會因素、減少疤痕子宮和疤痕愈合不良是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人流手術(shù)風(fēng)險的根本措施。

參考文獻

1 譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位46例妊娠臨床療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：212.

2 林蕓，袁麗萍.間苯三酚聯(lián)合米索前列醇用于人工流產(chǎn)50例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：509.