甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療探討

摘 要 目的：探討甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的原因，并提出預(yù)防和治療措施。方法：對(duì)52例行甲狀腺手術(shù)時(shí)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷原因、部位、類型等患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)損傷性質(zhì)實(shí)施相應(yīng)的治療措施。采用喉鏡、嗓音升學(xué)參數(shù)、肌電圖檢查等評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：12例行甲狀腺術(shù)后再次喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)，8例1～3個(gè)月后恢復(fù)正常嗓音；3例半年后恢復(fù)正常，1例1年后恢復(fù)；行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)患者中，13例患者聲音顯著好轉(zhuǎn)，聲帶運(yùn)動(dòng)正常。對(duì)52例患者1年期后聲音評(píng)估，恢復(fù)正常36例（69.2%），明顯改善8例（15.4%），改善5例（9.6%），無改善3例（5.8%）。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷多與手術(shù)時(shí)切斷、鉗夾、縫扎等操作不當(dāng)有關(guān)，加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)解剖認(rèn)知以及提高手術(shù)精確操作水平是預(yù)防甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵，在治療上應(yīng)參考損傷評(píng)估情況進(jìn)行相應(yīng)的修復(fù)，以建立足夠氣道，恢復(fù)滿意聲音。

關(guān)鍵詞 甲狀腺手術(shù) 喉返神經(jīng)損傷 預(yù)防與治療

Abstract Objective：Study of the reason of laryngeal rec urrent nerve injury during thyroid surgery，and put forwardthe prevention and treatment measures.Method：Collecting 52 cases laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surg ery patients，from July in 2008 to April in 2013，collecting These patients’damage reason，place，type and other clini cal data，and go ahead retrospective analysis，according to the damage properties to imple the corresponding treatment measures.The laryngoscope，voice entrance parameters，electromyography examination evaluation therapeutic effect.Results：12 cases thyroid routine postoperative laryngeal recurrent nerve exploration decompression again，8 cases recov-er the normal voice after 1～3 months，3 cases recover thenormal voice after 6 months，1 cases recover after one year；In patients with laryngeal recurrent nerve end to end anas-tomosis，13 cases ofpatients were significantly improved voice，normal vocal cord movement.52 cases of patients voi-ce assessment after one year，36 cases recover normal69.2%），8 cases obviously improved（15.4%），5 cases improved（9.6%），3 Cases not improve（5.8%）.Conclusion：Thyroid surgery laryngeal recurrent nerve injury is associated with misoperation，such as surgery more cut seam，clamps，improper operation.Strengthen the laryngeal recurrent nerve anatomy of cognition and improve the level of operation accurate operation isthe key to prevent laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surgery.Should refer to the damage assessment on the treatment of the corresponding to repair， to build up enough airway and recover satisfactory voice.

Key words Thyroid surgery；Laryngeal recurrent nerve injury；Prevention and treatment

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致的較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率最高可達(dá)13.3%[1]，如損傷后得不到及時(shí)修復(fù)，將使發(fā)音功能得不到恢復(fù)，終身影響到患者工作、生活和人際交往。對(duì)此，本文通過觀察52例甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者原因、部位等，采取相應(yīng)的治療措施，大部分患者恢復(fù)了滿意的嗓音功能。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2008年7月-2013年4月收治甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷患者52例（57條神經(jīng)），男28例，女24例，年齡20～62歲，平均（43.2±1.7）歲；病程自損傷即刻至15個(gè)月，平均（8.2±2.9）個(gè)月。52例患者神經(jīng)損傷均為單側(cè)，原發(fā)病類型：甲狀腺瘤或囊腫34例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺癌4例，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥9例。臨床表現(xiàn)均為不同程度的聲嘶、咳嗽，經(jīng)肌電圖檢測(cè)診斷為無望自然恢復(fù)喉功能。損傷方式：神經(jīng)被縫扎33例側(cè)，橫斷性損傷14例側(cè)，局部瘢痕或纖維索帶壓迫5例側(cè)。

損傷部位確定：43例側(cè)（75.4%）損傷部位喉返神經(jīng)入喉處下方2cm以內(nèi)，9例側(cè)（15.8%）位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處附近，5例側(cè)系手術(shù)部位瘢痕致密粘連過緊未能顯露神經(jīng)而僅作局部縫線折除。

治療方法：①喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)。對(duì)甲狀腺術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶者，需立即進(jìn)行手術(shù)探查，本文12例患者采取術(shù)后再次手術(shù)探查；對(duì)術(shù)后2～3天后出現(xiàn)聲嘶者，則可不必急于手術(shù)探查；對(duì)術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動(dòng)仍未恢復(fù)，對(duì)發(fā)育不滿意則考慮探查。探查時(shí)從原甲狀腺手術(shù)切口處切開皮膚及皮下組織，將頸前肌群分離并切斷，將喉返神經(jīng)喉內(nèi)段在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方暴露后，逆行探查向近心端追蹤，直至喉返神經(jīng)損傷處，或?qū)⒑矸瞪窠?jīng)在氣管食管溝處暴露后，逆行或順行追蹤直至喉返神經(jīng)損傷處，可在顯微鏡指導(dǎo)下小心剪掉縫線，除去瘢痕組織，將喉返神經(jīng)松解；②喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)。在術(shù)后3～4個(gè)月進(jìn)行喉返神經(jīng)探查時(shí)，本組患者中有9例發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)橫斷，游離神經(jīng)后發(fā)現(xiàn)無張力，故采取在顯微鏡幫助下用9-0無損傷縫線進(jìn)行無創(chuàng)神經(jīng)對(duì)位吻合，可用1號(hào)線將吻合周圍組織縱行縫合以減輕張力；③神經(jīng)肌肉形態(tài)學(xué)觀察。對(duì)喉返神經(jīng)切斷傷或損傷超過5個(gè)月，取少許患側(cè)損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端神經(jīng)干0.3～0.5cm及環(huán)杓后肌作石蠟包埋，常規(guī)染色，光鏡觀察；④藥物保守治療。對(duì)5例聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)無望且不愿接受探查患者，采取血管擴(kuò)張劑、超短波理療及口服維生素B1、B12進(jìn)行保守治療。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：于治療前后每2個(gè)月進(jìn)行檢查，隨訪時(shí)間為1年。采用電子喉鏡觀察聲門、聲帶運(yùn)動(dòng)情況；選配3名有經(jīng)驗(yàn)嗓音分析師對(duì)患者發(fā)音錄音進(jìn)行評(píng)估，分為正常、明顯改善、改善和無改善4個(gè)等級(jí)[2]；采用聲信號(hào)輸入頻譜分析儀對(duì)患者嗓音進(jìn)行聲學(xué)參數(shù)分析。

結(jié) 果

52例患者均成功隨訪，隨訪期1年。12例甲狀腺術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶者采取術(shù)后再次喉返神經(jīng)探查減壓，8例1～3個(gè)月后恢復(fù)正常嗓音；3例半年后恢復(fù)正常，1例1年后恢復(fù)，且喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)完好恢復(fù)。10例患者90%麻痹聲帶在1～3個(gè)月后恢復(fù)內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)聲帶長(zhǎng)度、體積對(duì)稱，聲門閉合無縫隙；行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)患者中，13例患者聲音顯著好轉(zhuǎn)，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，但其中喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例患者的聲帶運(yùn)動(dòng)受限，1例聲帶運(yùn)動(dòng)尚未恢復(fù)；52例患者采取相應(yīng)的治療后聲音評(píng)估，恢復(fù)正常36例（69.2%），明顯改善8例（15.4%），改善5例（9.6%），無改善3例（5.8%）。

討 論

甲狀腺手術(shù)時(shí)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因分析。喉返神經(jīng)損傷類型、程度較為復(fù)雜，歸納起來主要有切斷、牽拉、挫傷、鉗夾、電灼、結(jié)扎等類型，由于存在損傷部位及程度差異，輕度損傷后聲帶一般可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而重度則聲帶則可永久性定型。本組52例損傷患者中，以結(jié)扎或橫斷性切傷為主，占總數(shù)的90.4%，可見某種程度上說手術(shù)操作熟練程度在喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)中起著關(guān)鍵作用。分析手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷原因，大致有以下幾方面原因：①術(shù)者對(duì)手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)不甚熟練，技術(shù)不過關(guān)，以至在遇患者出血、進(jìn)程受阻等緊急情況下盲目結(jié)扎、縫傷、鉗夾以至傷及喉返神經(jīng)；②對(duì)二次手術(shù)時(shí)解剖層次了解不夠，顯露喉返神經(jīng)困難，失去解剖顯露耐心致喉返神經(jīng)損傷。本組有33例損傷患者表現(xiàn)為縫扎損傷，提示手術(shù)操作蠻干、對(duì)局部解剖不熟悉等人為主觀原因是導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的主要危險(xiǎn)因素。

喉返神經(jīng)損傷的治療及預(yù)防。目前關(guān)于喉返神經(jīng)損傷治療存在一個(gè)誤區(qū)，就是認(rèn)為一些單側(cè)喉返神經(jīng)損傷為暫時(shí)性損傷，可自主依靠側(cè)身帶代償作用來恢復(fù)發(fā)音，然而尚未見有大量此類案例可以佐證，反而這種認(rèn)識(shí)誤區(qū)會(huì)大大貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，因?yàn)橥ㄟ^神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)聲帶生理性內(nèi)收、外展功能存在關(guān)鍵窗口期。從臨床實(shí)踐來看，對(duì)凡是甲狀腺術(shù)后即刻出現(xiàn)明顯聲嘶患者，除經(jīng)檢查確定無神經(jīng)損傷的，均建議考慮立即進(jìn)行手術(shù)探查。本組資料顯示，12例行術(shù)后再次喉返神經(jīng)探查減壓患者中，1～3個(gè)月后恢復(fù)正常嗓音8例（66.7%）；其余均在半年或1年后恢復(fù)發(fā)音。12例患者90%麻痹聲帶也在1～3個(gè)月后恢復(fù)內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)聲帶長(zhǎng)度、體積對(duì)稱，聲門閉合無縫隙，提示術(shù)后探查減壓能顯著恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能。

減少或避免甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)中預(yù)防是最根本的。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因的分析，大部分原因系手術(shù)者操作不當(dāng)，或技術(shù)熟練度不夠等人為原因所致，從這個(gè)角度上說，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)喉返神經(jīng)解剖及變異的認(rèn)知、對(duì)手術(shù)過程中各種可能引起喉返神經(jīng)行程異常的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，尤其是要重視手術(shù)精確操作能力，能最大限度減少或避免因人為操作原因?qū)е碌暮矸瞪窠?jīng)損傷事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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