成人房間隔缺損修補術后心律失常的臨床觀察與護理

摘 要 目的：探討成人房間隔缺損修補術后發生心律失常的原因及可采取的護理措施。方法：對150例成人房間隔缺損修補術后發生心律失常的患者進行臨床觀察，分析可能發生心律失常的原因并祛除可能的誘發因素，及時采取有效的治療和護理。結果：發生心律失常與患者的年齡、房缺大小、左房大小、肺動脈高壓、術后低氧血癥、低鉀血癥、情緒緊張等密切相關。連續心電監護，保持呼吸道通暢，及時監測血電解質及血氣分析，盡早發現心律失常，準確應用抗心律失常藥物，采取有效的護理措施可以降低心律失常發生。結論：護士應熟悉疾病的特點，掌握各種心律失常心電圖的特征，有針對性地進行監護，實施科學的治療與護理，可以減少術后心律失常發生。

關鍵詞 房間隔缺損 心律失常 護理措施

Abstract Objective：To Explore the causes and the nursing measures on postoperative arrhythmia after the adult atrial septal defect repair.Methods：TO clinically observe 150 patients of the adult atrial septal defect repair of postoperative arrhythmia，to analyze the reason of the arrhythmia may occur and remove possible causative factors and take effective treatment and nursing in time.Results：Arrhythmia occurred is closely related to the patient's age，the size of the interatrial septum defect，left atrial size，pulmonary hypertension，postoperative hypoxemia，hypokalemia，emotional tension，etc.continuous ecg monitoring，keeping respiratory tract unobstructed，monitoring blood electrolytes and blood gas analysis in time，as soon as possible finding arrhythmia，accurate use of anti-arrhythmic drugs，takeing effective nursing measures can reduce arrhythmia occurred.

Key words Atrial septal defect；Arrhythmia；Nursing management

房間隔缺損是心臟外科最常見的先天性心臟病之一，占先心病發病率的10%～20%[1]。心律失常是術后常見的并發癥之一，尤其是成人房間隔缺損的患者易于發生，嚴重的心律失常可危及患者的生命。2008年5月-2013年9月收治成人房間隔缺損修補術后發生心律失常患者150例，分析可能祛除發生心律失常的原因以及采取有效的護理措施。

資料與方法

2008年5月-2013年9月收治成人房間隔缺損修補術后發生心律失常患者150例，男57例，女93例，年齡35～60歲，平均39.7±8.9歲。術前房缺26.6±8.4mm，左房53.6±3.2mm，肺動脈壓46.1±5.9mmHg。

方法：均采用淺低溫體外循環，冷血含鉀停跳液及心臟表面放置冰屑保護心肌。應用補片修補房間隔缺損。術后返回監護室，呼吸機輔助呼吸，持續心電及血氧飽和度監測3天，連續監測有創血壓及中心靜脈壓，行血氣分析及電解質測定，嚴密觀察心率、心律變化，并詳細記錄。

結 果

常見心律失常有：竇性心動過緩82例（54.7%）、房顫31例（20.7%）、室性早搏27例（18.0%）、竇性心動過速9例（6.0%），室顫1例（0.6%）。術后全部康復出院。心律失常發生的時間一般在術后72小時之內。

討 論

心律失常原因分析：引起成人房間隔缺損修補術后心律失常的原因較復雜，諸多因素相互影響。發生各種心律失常的原因有以下幾個方面：①年齡：由于房間隔缺損在兒童時期可癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發現[2]，長時間的心臟超負荷，此時心臟明顯增大，肺動脈壓增高，心臟儲備能力減退，手術耐受性亦差，易出現心律失常。尤其當左房增大超過50mm，易發生房顫[3]。②缺氧：缺氧可激活患者神經內分泌系統，兒茶酚胺釋放增加，心臟的自律性和應激性增加，是導致心律失常的一個重要原因[4]。成人患者，尤其是男性患者術前吸煙，肺功能均有不同程度的降低，再加上體外循環對肺血管的影響，術后早期患者呼吸道分泌物增多，影響通氣、換氣功能，導致低氧血癥，而低氧血癥易致誘發心律失常。③電解質紊亂：手術創傷失血，術后禁食或因輸入大量庫血，應用利尿藥物，導致電解質紊亂，常見的低血鉀、低血鎂及高血鉀等，均可引起心律失常。血鉀降低可使心房、心室與希氏束-浦肯野纖維動作電位后產生除極活動，達閾值就會產生心律失常，嚴重低鉀可產生室速、室顫、心臟驟停、猝死。血鎂降低時，心肌的自律性、傳導性和興奮性均增強，且對缺氧的敏感性增強。高鉀增高可影響心臟細胞靜息電位和復極過程，并間接影響動作電位的形成和傳導速度，也影響自侓細胞的自侓性，心律失常主要表現為竇性心動過緩、傳導阻滯和異位心律失常，如心室早搏和心室顫動。④焦慮：手術后由于疼痛、緊張，監護室陌生的環境，使患者精神一直處于焦慮狀態，交感神經緊張性增高，釋放量兒茶酚胺，心肌的自律性和應激性增強，誘發心律失常[5]。除以上原因，術中體外循環時間過長[6]、心功能衰竭、術前有基礎心臟疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病等，均與術后心律失常的發生密切相關。

護理措施：術后72小時是患者全身臟器功能恢復的關鍵時期，心律失常也大部分發生于此。各種心律失常突然發生，常讓醫護人員措手不及，處理不及時可危及患者生命安全，因此護士應積極預見可能發生的心律失常，盡早發現其原因及誘因，需做出及時的處理，方可挽救生命。①密切觀察心電監測變化：術后早期，尤其24小時內，患者多仍處于麻醉狀態，呼吸機輔助，不能訴說不適癥狀，因此，連續心電監護就顯得特別重要，有助于及時發現心律失常。護士要熟知和鑒別各種心律失常，發現異常及時報告醫生，并做好各種記錄。連續監測有創動脈壓及中心靜脈壓，維持平均血壓70～90mmHg，維持中心靜脈壓7～10cmH2O，維持心率90～120次/分，根據患者心功能狀態調整正性肌力藥及擴血管的用量。如果患者脫離呼吸機輔助，此時發現心律失常，立即給氧，囑患者放松，不要緊張，采取平臥或半臥位，以降低機體代謝率，減少心肌耗氧，同時遵醫囑給予藥物治療。②呼吸道的監護處理：患者術后返ICU呼吸機輔助呼吸，要聽診雙肺呼吸音，拍床邊X線胸片，以了解氣管插管位置是否合適，確保導管位置正確并通暢。同時予以適當水平的呼吸末正壓（PEEP），尤其低氧血癥時可適當增加PEEP。定期檢查動脈血氣分析，監測血氧飽和度，調整吸入氧濃度和呼吸參數，必要時在患者鎮靜狀態下使用呼吸機輔助呼吸，減少氧耗。早期定時叩背、協助患者排痰。如遇痰液黏稠，不易咳出時，加強霧化吸入。爭取及早拔除氣管內插管，因早期拔除氣管內插管能有預防低氧血癥、保證充足的心肌供氧、減少肺部感染及心律失常的發生。對于年老體弱，痰液確實不能排出，長時間無法脫離呼吸機輔助的患者，盡早行氣管切開術。③心理護理：成人房間隔缺損的患者，術前心功能一般偏差，手術風險大，術后氣管插管的不適，傷口的疼痛，均使患者對手術充滿恐懼，因此護士要熱情接待、關心體貼患者，做好細致、個體化、有針對性的心理護理，最大程度地解除患者的疑慮，使其身心放松，消除對手術的恐懼感，增加戰勝疾病的信心。術后ICU一般禁止探視，患者容易產生焦慮、孤獨情緒，在做好生活護理的同時，還應注重患者的心理，多與患者接觸、交談，關懷其病痛，給患者一個良好的心理氛圍。④維持水電解質平衡：術后患者心功能仍未恢復，注意補液速度和糾正電解質紊亂，避免短時間輸入過多液體，加重心肺負擔。觀察尿量，記錄24小時出入液量，定時檢驗電解質，及時糾正低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥等。⑤減輕疼痛：由于麻醉藥的作用，術后早期患者暫不感到疼痛，當麻醉藥物作用消失后，要給患者有效鎮痛，有條件者可予鎮痛泵持續鎮痛，適量地給予鎮靜藥物，減少因疼痛誘發心律失常。

心律失常是成人房間隔缺損修補術后早期最常見的并發癥之一。嚴重的心律失常可影響血流動力學，危及生命，它的發生與患者的年齡、房缺大小、左房大小、肺動脈高壓、術后低氧血癥、低鉀血癥、情緒緊張焦慮等密切相關。連續心電監護，保持呼吸道通暢，及時監測血電解質及血氣分析，盡早發現心律失常，準確應用抗心律失常藥物，采取有效的護理措施可以降低心律失常發生。護士應熟悉疾病的特點，掌握各種心律失常心電圖的特征，有針對性地進行監護，積極預見可能發生的心律失常，盡早發現其原因及誘因，實施科學的治療與護理，可以減少術后心律失常發生，提高手術成功率。

參考文獻

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