膀胱全切回腸膀胱術(shù)與新膀胱術(shù)護(hù)理側(cè)重點(diǎn)比較

摘 要 目的：探討和研究全膀胱切除回腸膀胱術(shù)與全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)后護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同的比較，使護(hù)理人員給患者提供更專業(yè)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為目的，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。方法：對30例行全膀胱切除回腸膀胱術(shù)患者和23例全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析?？偨Y(jié)并討論了術(shù)后護(hù)理側(cè)重點(diǎn)不同，并作比較。結(jié)果：全膀胱切除回腸膀胱術(shù)30例全部治愈。2例出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱幾天后經(jīng)抗生素治療得到控制，后治愈。全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)23例全部治愈。患者術(shù)后有不同程度的尿失禁。經(jīng)新膀胱功能鍛煉后能自行解尿。結(jié)論：回腸膀胱引流管、回腸膀胱造瘺口、左右輸尿管支架、胃管、盆腔引流管等各種導(dǎo)管護(hù)理是全膀胱切除回腸膀胱術(shù)后護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)。而全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)是膀胱腫瘤患者樂于選擇的術(shù)式，術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵是尿管的護(hù)理以及新膀胱功能的鍛煉。

關(guān)鍵詞 全膀胱切除回腸膀胱術(shù) 全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù) 術(shù)式及效果 導(dǎo)管護(hù)理 新膀胱功能鍛煉

Abstract Objective：To explore the nursing difference of Radical cystectomy and Bricker operation and radical cystectomy and ileal neobladder.To provide a more professional medical treatment for patients and reduce the incidence of complications and improve patients quality of life.Methods：A retrospective analysis of 23 patients clinical data of radical cystectomy and Bricker operation and 30 patients clinical data of radical cystectomy and ileal neobladder.we summarize and discuss different postoperative nursing emphasis and to compare it.Results：30 cases of radical cystectomy and Bricker operation were all cured.2 cases with fever are cured after antibiotic treatment.23 cases of radical cystectomy and ileal neobladder were all cured.Postoperative patients had different degrees of incontinence.The new bladder can urinate after function exercise.Conclusion：The postoperative nursing emphasis of Radical cystectomy and Bricker operation was catheter care，left and right ureteral stent，ileal bladder drainage tube，ileal bladder stoma，pelvic drainage tube and stomach tube etc.Radical cystectomy and ileal neobladder is an operation by the bladder tumor patients welcome，nursing catheter after operation and the new bladder function exercise is the key to operation nursing.It can provide better quality of service and reduce the complications and improve the quality of life，so it is necessary to study the different points of nursing.

Key words Radical cystectomy and Bricker operation；Radical cystectomy and ileal neobladder；The operative method and effect；Catheter care；The new bladder function training

膀胱癌作為泌尿系最常見的腫瘤，可以在各層膀胱組織中存在。肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是尿流改道術(shù)及根治性膀胱切除，治療尿流改道的兩種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式包括全膀胱切除回腸膀胱術(shù)和全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)。

近年來，以更小創(chuàng)傷、更快恢復(fù)、更佳美容效果為目的。全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)在臨床上逐漸得到應(yīng)用，這是一種接近理想的原位膀胱術(shù)，手術(shù)后患者與正常人排尿方式相似，尿液可從原尿道自行排出，并且在患者體表的“無尿路造口”，美容優(yōu)勢顯著，所以我科在前期順利開發(fā)，在全膀胱切除回腸膀胱術(shù)的基礎(chǔ)上又開展了這一全新的泌尿外科技術(shù)?，F(xiàn)將這兩種手術(shù)方式、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)的不同作一比較。

資料與方法

前組30例，男26例，女4例，年齡41～71歲，平均56±6.4歲。后組23例，男20例，女3例，年齡47～70歲，平均57±5.2歲。主要臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀，無痛性肉眼血尿，排尿困難，下腹部腫塊等。膀胱鏡檢及活檢顯示膀胱癌侵犯肌層，無周圍器官浸潤及轉(zhuǎn)移。

手術(shù)方式及效果不同：全膀胱切除回腸膀胱術(shù)患者實(shí)施全身麻醉手術(shù)。行膀胱全切，自回盲部15cm處取回腸15～20cm段系膜，用生理鹽水、碘伏清洗后使其形成儲尿囊作為新膀胱重建，將回腸膀胱與雙側(cè)輸尿管抗反流吻合，其內(nèi)留置雙側(cè)輸液支架管，將回腸膀胱自腹壁體外引出，形成回腸膀胱造瘺口及尿路造口，此造口作為永久性排尿口，體表可看到。

全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)，患者實(shí)施全身麻醉方式，行全膀胱切除。自回盲部15cm近側(cè)，隔段50cm回腸段縱行剖開該段回腸，V示縫合，形成貯尿囊。在貯尿囊后頂部各戳一小口，將兩側(cè)輸尿管施入在“新膀胱”上。本項(xiàng)目對膀胱重建術(shù)給予改進(jìn)。應(yīng)用無管化技術(shù)，未置入左右輸尿管支架管。將新膀胱放置原膀胱位置，將新膀胱與尿道口吻合留置20號雙腔導(dǎo)尿管。此技術(shù)體表無尿路造口。從原尿道自行排尿，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，易被患者接受。

結(jié) 果

以上兩組均能順利完成手術(shù)，隨診6～12個月，經(jīng)統(tǒng)計，30例患者行全膀胱切除回腸膀胱術(shù)，術(shù)后學(xué)會對回腸膀胱造瘺口排尿的護(hù)理，學(xué)會使用膀胱造瘺袋，清理、更換，而23例患者行全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)，膀胱充盈感術(shù)后3周出現(xiàn)，而且通過腹壓可以實(shí)現(xiàn)排尿。術(shù)后3個月行彩色多普勒超聲復(fù)查，沒出現(xiàn)吻合狹窄所致的腎積水；在術(shù)后4個月經(jīng)尿道就能夠正常排尿，并且能達(dá)到200ml以上的尿量，沒有出現(xiàn)失禁、漏尿、感染及出血等不良事件。

護(hù)理體會

心理護(hù)理：根據(jù)患者的文化水平的高低以及年齡層次、心理狀態(tài)、認(rèn)知程度的差異，對手術(shù)產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒各異。我們對患者個體化心理疏導(dǎo)。配合醫(yī)師向患者說明手術(shù)的必要性，簡要說明手術(shù)效果，手術(shù)后觀察注意的側(cè)重點(diǎn)，通過良好的溝通，增強(qiáng)了患者的安全感和治療信心，完善各項(xiàng)檢查，腸道準(zhǔn)備，皮膚準(zhǔn)備，使其得以在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，并積極配合治療。

術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理不同：⑴全膀胱切除回腸膀胱術(shù)，術(shù)中放置了左右輸尿管支架，回腸膀胱引流管，回腸膀胱造瘺口及體表“尿路造口”，所以護(hù)理側(cè)重于以上導(dǎo)管。①雙側(cè)輸尿管支架護(hù)理：其作用是收集雙側(cè)腎臟尿液，從體外引出，可以起到減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻合狹窄的作用。此導(dǎo)管要固定牢固并妥善處理，防止引流不暢或脫落，如果發(fā)生脫落將難以重置。出現(xiàn)引流不暢時，應(yīng)先自腹壁處逐漸擠壓引流管，防止感染逆行[1]。若引流管被血塊堵塞，使用生理鹽水在無菌的條件下低壓沖洗。記錄患者每天的詳細(xì)引流量，在術(shù)后2周進(jìn)行造影，確認(rèn)兩側(cè)輸尿管通暢，吻合口無異常后拔除輸尿管支架管。②回腸膀胱造瘺管護(hù)理：它的作用是經(jīng)導(dǎo)管將膀胱內(nèi)的尿液及部分腸黏液引流至體外，維持膀胱低壓，有利于吻合口愈合。相對于其他腸道回腸分泌物的黏液較多，作為膀胱的替代物，這些黏液分泌物易導(dǎo)致引流管阻塞，造成引流不暢，吻合口出現(xiàn)尿痛，愈合減慢。黏液的分泌遵循以下規(guī)律：一般在術(shù)后2～3天內(nèi)分泌量開始增加， 術(shù)后7天左右達(dá)高峰，之后逐漸下降。為此我們用250ml 5%碳酸氫鈉進(jìn)行回腸膀胱管沖洗，減少黏液的分泌。③回腸膀胱造瘺口及尿路造口護(hù)理：待回腸膀胱造瘺管拔除后，由尿路造口排尿，保持造口袋清潔，及時用濕紙巾清理造瘺口，應(yīng)用尿路造口袋，以免腸黏液阻塞造瘺口，避免尿液氣味污垢的產(chǎn)生，引起皮炎等。同時給予排尿訓(xùn)練的指導(dǎo)，鍛煉腹肌3～6次/日，每次10分鐘，呼氣時收縮腹肌，保持3秒。吸氣時放松，目的是增加膈肌和腹肌收縮力，增加排尿時腹壓，可增加排尿動力。⑵全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)中只放置尿管，重建了“新膀胱”，所以護(hù)理側(cè)重點(diǎn)是尿管的護(hù)理，新膀胱功能的鍛煉。新膀胱的生理特點(diǎn)：回腸上接空腸，下接盲腸，是小腸的一部分，回腸壁有特殊的吸收及分泌功能，由于尿液接觸腸壁，電解質(zhì)、液體、廢物等可通過腸壁重新吸收入血，易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂，尤其是高氯性酸中毒。同時回腸代膀胱分泌物黏液，遵循黏液的分泌規(guī)律采取沖洗膀胱辦法來解決以上問題。①尿管的護(hù)理：它作用是為了將新膀胱內(nèi)的尿液和黏液引出，減輕壓力并防止尿管堵塞、脫出，尿管在吻合口處起支撐的作用，可加速吻合口愈合。術(shù)后膀胱分泌腸黏液較多，采用回腸膀胱管沖洗可以防止腸黏液堵塞，維持新膀胱內(nèi)壓，愈合加快，沖洗從是術(shù)后第1天開始，2次/日，沖洗量每次不超50～100ml，用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水由尿管反復(fù)低壓緩慢沖洗新膀胱，膀胱沖洗次數(shù)、速度和沖洗量根據(jù)引流液的性狀、顏色和腸黏液分泌規(guī)律進(jìn)行及時調(diào)整。定期復(fù)查電解質(zhì)指標(biāo)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，排氣后可口服碳酸氫鈉0.5g，3次/日，以堿化尿液。同時清洗尿道口、更換引流袋。減少尿道分泌物并減少逆行感染的幾率?；颊呋謴?fù)飲食后，鼓勵患者多飲水，尿量達(dá)2000ml以上，手術(shù)后3周經(jīng)逆行造影無漏尿和輸尿管無返流，可拔除尿管。②新膀胱功能鍛煉：與原有生理性膀胱相比，重建的“新膀胱”已經(jīng)不在有正常生理性排尿反射，在排尿、控尿貯尿、等方面均存在問題，易出現(xiàn)排尿功能障礙和尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后的排尿功能訓(xùn)練是影響手術(shù)療效的重要因素。雖然回腸具有外縱行肌和內(nèi)環(huán)形，能產(chǎn)生肌收縮，但其運(yùn)動是分節(jié)運(yùn)動及蠕動，緊張性收縮，不僅速度慢，而且幅度小、收縮力弱。同時回腸原位新膀胱因?yàn)椴淮嬖谠螂椎纳窠?jīng)支配及應(yīng)有的反射，無自主舒縮功能。早期無明顯充盈感覺，故術(shù)后一段時間內(nèi)，大腦皮層還未建立新貯尿、排尿反射，以致新膀胱內(nèi)壓增高，而導(dǎo)致尿失禁，因此采用以下功能鍛煉。

尿意習(xí)慣訓(xùn)練：針對患者的不同病情階段制定可行的康復(fù)計劃。只有患者主動參與，效果才能滿意，因此調(diào)動家屬積極性，鼓勵其主動參與患者的護(hù)理照顧中，健康宣教反復(fù)加強(qiáng)。術(shù)后3周，拔除尿管前3天，可夾閉尿管，間隔2～3小時開放1次，恢復(fù)膀胱的充盈感覺，鍛煉膀胱反射功能。使患者排尿習(xí)慣逐漸建立，接近生理性狀態(tài)。新的貯尿、排尿反射在大腦皮層形成。盆底肌肉訓(xùn)練是在拔除尿管后開始進(jìn)行，患者的新膀胱由于容量較小，沒有排尿中樞進(jìn)行神經(jīng)支配，因此排尿次數(shù)增加，膀胱可控性差，排尿時應(yīng)先盡量采取半蹲位或蹲位。

腹壓排尿：定時排尿，檢查并確定每次排尿前膀胱最高點(diǎn)。手掌放在膀胱最高點(diǎn)位置，囑患者憋氣用力（valsalva動作），通過腹肌收縮產(chǎn)生的腹壓排尿，為了避免發(fā)生斜疝，應(yīng)該用雙手保護(hù)腹股間區(qū)。輕輕的向下按壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿作用。

Kegel（凱格爾）盆底肌鍛煉，亦稱恥骨肌自我鍛煉法，能使盆底肌收縮的平均壓力和峰值明顯增加，盆底肌強(qiáng)度能夠得到改善，可以用來預(yù)防和治療盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。其方法是：交替收縮和放松盆底肌各10秒鐘，每次在3個不同位置進(jìn)行交替收縮和放松，首先腳尖站立，此時是起到收縮骨盆肌的作用，接下來將肘放在椅上，腿外展站立，收縮骨盆肌。仰臥位兩手置腹部感受腹肌收縮力量。加強(qiáng)出院后護(hù)理知識的健康宣教，在家患者要繼續(xù)堅持鍛煉，15分鐘/次，4次/日，可以使陰部神經(jīng)興奮性盡快恢復(fù)，新膀胱的自控力提高，減少殘余尿及尿失禁的發(fā)生。

肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)治療方法中，全膀胱切除回腸膀胱術(shù)，全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)，作為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)方式，兩者手術(shù)方式的不同，而對于護(hù)理人員對患者的觀察，護(hù)理宣教側(cè)重點(diǎn)也有所變化，為了使患者得到更好的專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，所以我今天簡單作一下比較，更好地使患者治療達(dá)到滿意效果，服務(wù)患者。

參考文獻(xiàn)

1 董巧梅.膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后各種導(dǎo)管的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，（6）：1323.