重癥有機磷中毒致呼吸衰竭的搶救護理體會

摘 要 目的：分享重癥有機磷中毒導致呼吸衰竭的搶救護理體會。方法：對28例重癥有機磷中毒呼吸衰竭患者分兩組救治不同療效進行觀察。結果：采用機械通氣組搶救成功率明顯高于一般治療組。結論：通過反復洗胃，機械通氣，使用呼吸機輔助呼吸，加強基礎護理，心理護理等一系列搶救護理措施，使重癥有機磷中毒呼吸衰竭患者的搶救成功率大大提高。

關鍵詞 重癥有機磷中毒 呼吸衰竭 機械通氣治療 搶救 護理

Abstract Objective：We want to share the experience in rescuing and nursing the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning.Methods：We divide 28 cases with respiratory failure caused by acute organic phosphorus poisoning into two groups，to observe the clinical effect of using different treatment methods.Results：The success rate of rescue of using mechanical ventilation was significantly higher than that in normal treatment group.Conclusion：We can improve the success rate of rescue of the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning through repeated gastrolavage，mechanical ventilation，using ventilator assisted breathing，strengthening basic nursing and psychological nursing and a series of rescuing and nursing measures.

Key words Severe organic phosphorus poisoning；Respiratory failure；Mechanical ventilation therapy；Rescue；Nursing

有機磷農藥中毒是基層醫(yī)院最常見的急重癥之一，其病情進展迅速，重癥患者搶救成功率低，死亡率高，造成患者死亡的最主要的原因是各種原因誘發(fā)的呼吸衰竭[1]，如果發(fā)現(xiàn)有機磷農藥中毒的患者發(fā)生了呼吸衰竭，應該立即對患者進行氣管插管，在進行氣管插管的同時準備呼氣囊和呼吸機以備對患者進行輔助呼吸是搶救成功的關鍵。2010年2月-2013年7月收治有機磷中毒患者68例，其中重癥呼吸衰竭28例，重癥者臨床隨機分兩組，機械通氣治療組和一般治療組，兩種治療方法結果有明顯的差別。

資料與方法

2010年2月-2013年7月收治重癥有機磷中毒患者28例，分成兩組，每組14例，其中一般治療組男6例，女8例，年齡15～75歲，平均49歲，其中甲胺磷中毒4例，對硫磷中毒5例，敵敵畏中毒3例，敵百蟲中毒2例；使用機械通氣治療組男7例，女7例，年齡17～73歲，平均47歲，甲胺磷中毒5例，甲拌磷中毒2例，敵敵畏中毒4例，敵百蟲中毒3例。兩組均是口服中毒，服毒量20～200ml，就診時間30分鐘～6.5小時，呼吸衰竭發(fā)生于就診當時或1小時之間，膽堿酯酶活力均<500mmol/L，臨床診斷均符合重癥有機磷農藥中毒診斷標準。

治療方法：兩組在第一時間均采用徹底洗胃，應用阿托品，解磷定，速尿，呼吸興奮劑，維持水電解質酸堿平衡等治療措施。其中機械通氣治療組，在患者發(fā)生呼吸>30次/分，<5次/分或出現(xiàn)呼吸停止時，立即行氣管插管，機械通氣，呼吸機輔助呼吸。

結 果

一般治療組死亡4例，痊愈出院10例，搶救成功率71.42%；機械通氣組死亡1例，痊愈13例，搶救成功率92.8%；機械通氣組搶救成功率明顯高于一般治療組。

護 理

徹底清除毒物，減少毒物再吸收：發(fā)現(xiàn)患者服毒后在第一時間采用溫開水洗胃后保留胃管，以后每隔4～6小時重復洗胃，一般持續(xù)保留胃管24～72小時，根據(jù)病情共洗胃4～8次，洗胃過程中嚴密觀察洗出液的顏色、性質、量，直到洗出液澄清無味為止。保持出入液量平衡，當發(fā)現(xiàn)血性灌洗液時，立即停止洗胃，遵醫(yī)囑應用止血藥物，每次洗胃完畢行持續(xù)有效胃腸減壓。采用反復多次洗胃法的依據(jù)是因為胃的結構多皺襞，一次洗胃毒物很難清除干凈，同時毒物吸收后血液中的濃度高于胃腸道的濃度時，毒物又重新彌散到胃液中，造成再次吸收[2]，所以必須反復洗胃才能徹底清除毒物；同時迅速脫去污染的衣服，清潔皮膚，面部，毛發(fā)、指甲等必須反復清洗，防止毒物再吸收。

嚴密觀察病情：①嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征，血氧飽和度和皮膚黏膜的變化，觀察患者阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，肺部濕啰音顯著減少或消失，心率加快，100～120次/分，意識障礙減輕或蘇醒，或有輕度煩躁不安，體溫輕度升高（37.5～37.8℃），公認的阿托品化的最佳時間應在服毒后4～6小時內，否則預后差[3]。警惕阿托品中毒；同時注意應用解磷定的不良反應，解磷定過量時有口苦、咽痛、惡心、血壓升高，注射過快有暫時性呼吸抑制反應，另外，解磷定忌與堿性藥物配伍，因能分解成劇毒的氰化物。②嚴密觀察反跳的征象：如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、胸悶氣短呼吸困難，瞳孔縮小，意識障礙加重等癥狀及時通知醫(yī)生處理。

人工氣道的管理：使用人工氣道者，妥善固定氣管插管，每班注意記錄插管的深度，觀察插管有無脫落。①氣道濕化：由于患者在呼吸衰竭時采用了氣管插管并建立了人工氣道，使得患者喪失了正常的呼吸功能，同時使得正常呼吸時所產(chǎn)生的對呼吸道的濕化、加溫、過濾及咳嗽等諸多的防御和保護功能減弱或消失，同時對患者的搶救過程中我們會使用大量的阿托品，而阿托品會抑制多種腺體的分泌，加重呼吸道的干燥程度，使得患者的呼吸道痰液不能排除，逐漸干化形成痰痂，嚴重者最后會造成氣道阻塞[4]。為了避免患者的痰液形成痰痂而阻塞氣道，我們必須對進入患者呼吸道的氣體進行處理，其中最主要的是對氣體進行加溫和濕化，我們在臨床中一般采用的儀器是呼吸機加溫濕化器，一般將呼吸機加溫濕化器的溫度調到32～35℃，并且對于濕化器中要放置足夠的滅菌蒸餾水；對于那些痰液十分黏稠而無法排出者，我們在臨床中一般采用加溫濕化器+微量注射泵持續(xù)濕化的方法對患者進行處理，對于濕化液我們一般使用無菌注射用水，然后把微量注射泵的滴速控制在3～8ml/小時，如果效果仍不理想可以依據(jù)患者的個體差異及患者痰液的黏稠程度進行具體的調節(jié)。及時吸痰保持呼吸道通暢：患者的痰液達到一定程度時我們必須將其吸出，以免痰液過多對患者造成窒息，具體的吸痰指征為對患者肺部聽診當聽及有痰鳴音時，并且發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽動作且患者的氣道出現(xiàn)高壓時，此時則應該對患者進行吸痰，在吸痰時我們必須要做到無菌操作，并且為了防止患者發(fā)生低氧血癥，我們在對患者進行吸痰操作前后要為患者吸入純氧3～5分鐘。并且在為患者吸痰時我們每次的操作時間不能>15秒，最多連續(xù)吸痰3次。②使用呼吸機的護理：當患者無自主呼吸時，機械通氣組選擇機械控制呼吸模式：間歇正壓通氣（IPPV）或輔助/控制通氣（A/C）；當患者自主呼吸存在，但分鐘通氣量（MV）不足時，選擇機械輔助呼吸模式：同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）或PSV，適當加用呼氣末正壓（PEEP）。對于本研究中的患者我們大部分都采用的是輔助呼吸模式。采用的這種模式我們一般設置參數(shù)為：潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率8～20次/分，吸氣時間0.8～1.2秒，對于吸氧的濃度一開始我們可以設置為100%，然后按照患者的具體情況降至50%以下，壓力支持（VS）設置為10～20cmH2O，PEEP一般5～10cmH2O。對于呼吸機的報警限值我們一定要合理進行設置。護士必須對本科室所用呼吸機的使用進行熟練掌握，對于經(jīng)常出現(xiàn)的問題能夠正確及時的處理，以確保呼吸機能夠正常運行。并且對于每個患者使用呼吸機的情況和各種參數(shù)進行熟練掌握，包括掌握潮氣量、分鐘通氣量和氣道壓等等呼吸參數(shù)，并且根據(jù)每個患者的具體情況，特別是該患者的動脈血氣分析結果及血氧飽和度情況進行呼吸機具體參數(shù)的設置和調節(jié)，做到因人而異。對于每臺呼吸機的濕化液我們每天都要進行更換，對于每臺呼吸機的管路我們一般每周進行更換，一般要保持積水杯處在最低的位置，并且對呼吸機中的冷凝水如果不用的話要及時倒掉。嚴格掌握脫機拔管指征，病情好轉及時脫機拔管。

做好基礎護理，預防并發(fā)癥：口腔護理2～3次/日，必要時每次吸痰完畢口腔護理1次；皮膚護理：每2小時翻身扣背溫水擦浴1次，每天床上洗發(fā)1次。大小便失禁者及時清理并更換床單，保持床單位平整清潔干燥，預防壓瘡。留置尿管嚴密觀察尿量、顏色、性質、比重，準確記錄24小時出入量，會陰護理2次/日。

心理護理：服毒者大多數(shù)存在心理障礙，意識清醒后，患者往往表現(xiàn)為煩躁，恐懼，焦慮，愧疚等情緒，加之對患者建立人工氣道后患者會無法言語，有什么要求和不適無法及時表達，所以此時就需要我們多對患者進行照顧和關懷，提供心理支持，必要時給患者提供紙、筆采用書面語言或肢體語言與患者溝通交流，鼓勵其樹立正確的人生觀和價值觀，珍惜生命，積極配合治療。

呼吸衰竭是重癥有機磷農藥中毒首要的死亡原因，死亡率高達60%。心跳呼吸驟停4分鐘內搶救成功率是90%，緊急氣管插管是心肺復蘇時保持氣道通暢，建立呼吸支持的可靠方法，越早成功率越高[5]，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了呼吸衰竭我們應該馬上對患者進行氣管插管，并且及時使用呼吸機等設備輔助患者呼吸，以讓患者保持有效的呼吸循環(huán)，只有這樣才能為我們爭取到更多的搶救時間，這是對患者能否搶救成功的關鍵。并且在對患者進行呼吸機輔助呼吸期間，醫(yī)療人員必須對患者的并且以及呼吸機的運作情況進行嚴密觀察和監(jiān)測，以確保呼吸機能夠正常運行，并且能夠按照患者的具體情況精確運行。此外，我們?yōu)榱烁玫膶颊哌M行治療以及促進患者以后的早日康復，我們必須對患者家屬進行耐心而細致的溝通，以取得患者及家屬的全力配合。

參考文獻

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