卡維地洛與美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.4

摘 要 目的：比較卡維地洛與美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭（CHF）臨床療效。方法：將186例患者隨機分為兩組，卡維地洛組94例，美托洛爾組92例，治療1年，觀察兩組治療前后心率、血壓、心功能、超聲心動圖變化。結果：卡維地洛治療組心功能分級和超聲心動圖指標（LVEF、LVEDD）改善優于美托洛爾治療組（P<0.05，P<0.01）；卡維地洛治療組在降低收縮壓及舒張壓方面均優于美托洛爾組（P<0.05，P<0.01），而美托洛爾治療組在降低心率方面明顯優于卡維地洛組（P<0.01）。結論：卡維地洛及美托洛爾均能明顯改善心功能，但卡維地洛的療效更為顯著。

關鍵詞 卡維地洛 美托洛爾 慢性充血性心力衰竭

流行病調查顯示我國慢性充血性心力衰竭（CHF）是一種心臟舒縮功能障礙的臨床綜合征，可由各種不同的原因引起，降低的心排出量不能滿足全身代謝對血液的需求，從而產生神經激素系統激活和血液流動異常。心力衰竭是老年人群中的主要疾病，在>65歲人群中，每1 000人就有10人罹患此癥。同時也是心血管病的嚴重階段及死亡的主要原因，發病呈老年化且逐年增高趨勢。如何恰當地治療老年心力衰竭，正成為已經步入老齡化社會的中國刻不容緩需要解決的問題[1]。以前β-受體阻滯劑被列入CHF治療的禁忌證，而后大量的臨床試驗已經證實，β-受體阻滯劑不僅能改善CHF患者的預后，而且能降低患者的病死率，現已被肯定為治療CHF的標準藥物，同時收錄入我國慢性收縮性心衰治療建議[2]。卡維地洛與美托洛爾都屬于β-受體阻滯劑，目前這兩種藥物治療CHF療效比較仍存在爭議。本研究主要為了探討和比較卡維地洛與美托洛爾對CHF患者治療的臨床療效。

資料與方法

2009年1月-2013年1月收治CHF患者186例，均符合慢性心力衰竭（CHF）診斷標準[3]。入選標準：血壓>90/60mmHg時，心率>60次/分，心功能的嚴重程度以紐約心臟協會NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級，左室舒張末內徑>50mm，左心室射血分數（FVEL）≤40%；排除標準：急性肺水腫，Ⅱ度以上房室傳導阻滯，急性心肌梗死，病竇綜合征，支氣管哮喘等β-受體阻滯劑禁忌證。

入選病例隨機分為兩組，卡維地洛治療組和美托洛爾治療組。卡維地洛治療組94例，男61例，女33例，年齡（71.5±12.5）歲；冠心病46例，高血壓性心臟病38例，擴張型心肌病10例，心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級56例，Ⅳ級28例。美托洛爾組92例，男64例，女28例，年齡（70.5±11.5）歲；48例冠心病，36例高血壓性心臟病，8例擴張型心肌病8例，心功能分級：8例Ⅱ級，58例Ⅲ級，26例Ⅳ級。兩組性別、年齡、基礎病因、心力衰竭程度情況之間的差異無統計學意義，具有可比性。

方法：兩組均進行心力衰竭（CHF）的一般常規治療，包括應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、洋地黃，在此基礎上，分別給予兩種不同的β-受體阻滯劑。卡維地洛治療組給予2.5mg卡維地洛口服治療，2次/日；若患者耐受情況較好，每1周劑量加倍，直到加至最大劑量25mg，2次/日，口服，或者加至患者的最大耐受量。美托洛爾治療組給予6.25mg美托洛爾口服，2次/日；若患者耐受情況較好，同卡維地洛的加量方式，直至加至最大劑量50mg，口服，2次/次，或加至患者的最大耐受量。

觀察指標：觀察患者的臨床心功能改善程度以及治療前、后1年患者的一般情況，如血壓、心率、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）。

療效判斷標準：心功能改善標準[1]。①心功能改善2級為顯效；②心功能改善1級為有效；③心功能無改變或惡化為無效。

統計學處理：全部數據采用華西醫科大學醫學統計軟件包PEMS 3.1 for Windows進行統計處理，用χ2檢驗比較計數資料，用t檢驗對計量資料進行統計，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

兩組臨床療效比較：卡維地洛治療組中顯效32例，有效58例，總有效率95.7%，無效率4.3%；美托洛爾治療組中顯效28例，有效46例，總有效率80.4%，無效率19.6%。通過統計分析得出，卡維地洛治療組對CHF的臨床療效明顯高于美托洛爾治療組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組治療前后1年患者的血壓、心率變化情況：與治療前相比，兩組治療后血壓、心率明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）；治療后兩組間的血壓、心率變化比較，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01），見表2。

兩組治療前后超聲心動圖心功能指標變化情況：與治療前相比，兩組治療后的LVEF、LVEDD明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）；治療后的兩組間的LVEF、LVEDD比較，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01），見表3。

不良反應和依從性比較：兩組均未發生明顯的不良反應，患者依從性較好。

討 論

慢性心力衰竭（CHF）是一種常見的臨床綜合征，可以由各種器質性心臟病發展而來，是他們的最終結局[2，3]。20世紀90年代以來，慢性心衰的治療理念從短期的治療轉變為長期的治療，從以前主要改善血流動力學轉變為修復性措施。通過改變心臟的生物學性質，對心臟進行重構，從而提高患者的生存率。心室細胞肥大、凋亡和蛋白質、胚胎基因的再表達等都屬于心室重塑，而心室重塑是心力衰竭發生發展的基本機制。開始一定原因造成心肌損傷后，體內多種內源性神經內分泌因子被激活，造成心肌重塑，重塑的心肌加重的心肌損傷和心功能惡化反過來又激活內源性神經內分泌細胞因子，形成惡性循環。心衰的診斷和治療的目的是減少發病率和死亡率。目前臨床非常強調死亡率這個臨床終點，尤其是老年人，可以獨立生活，沒有過多的不適癥狀，減少住院是和延長生命周期相當的目標。預防心臟疾病和延緩心臟疾病的進展是兩個主要目標。慢性心衰治療目前是利尿控制水、鈉儲留，全程控制水、鈉輸入和攝入，血管緊張轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛片的使用。所以心力衰竭的治療不應該只著眼于改善損害的心功能，關鍵在于對內源性神經內分泌因子的抑制作用，抑制心肌的重塑，改善心肌能量消耗，提高患者的生存率[4]。β-受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制交感神經興奮性，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，改善左室和血管的重塑和功能，降低患者的病死率。本研究結果顯示，卡維地洛與美托洛爾這兩種β-受體阻滯劑均能減慢心率，降低血壓，使射血分數提高，讓左室舒張末內徑縮短，從而改善心功能和心室重塑。并且結果還顯示，卡維地洛臨床療效明顯優于美托洛爾，這可能是由于卡維地洛與美托洛爾分別對心衰的治療機制不同。具體機制如下，卡維地洛是非選擇性阻斷β1受體及β2受體，而美托洛爾是選擇性阻斷β1受體，β-受體阻滯劑主要是與兒茶酚胺對β-受體起競爭性結合，從而阻斷兒茶酚胺的激動和興奮作用。在調節兒茶酚胺對心臟的毒性作用中，β1受體及β2受體均起到重要的作用，故在CHF的治療中，卡維地洛臨床療效優于美托洛爾。卡維地洛能阻斷β2-受體，從而阻滯血管壁α受體，引起血管舒張，平滑肌松弛，防止用藥初期的心肌過度抑制，減輕心肌損傷，改善心臟功能[5]。另外因為卡維地洛的半衰期較美托洛爾長，患者體內卡維地洛的持續時間長，能較長時間的抑制全身和心臟交感神經系統，從而能拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用，因而其臨床療效優于美托洛爾。還有研究認為卡維地洛有抗氧自由基的作用。US卡維地洛試驗結果顯示，它降低死亡危險性65%，在COPERNICUS試驗降低死亡危險性35%。兩個試驗均因卡維地洛明顯降低死亡危險性而提前結束[6]。本研究說明卡維地洛和美托洛爾對CHF的治療都有很好的臨床療效，但非選擇性β-受體阻滯劑卡維地洛的臨床療效要比選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾的臨床療效更顯著，能更好的治療CHF。研究結果與其他研究結果相同，建議臨床推廣。

參考文獻

1 胡大一，馬長生.心臟病學實踐2011新進展與臨床案例[M].北京：人民衛生出版社，2011：353-362.

2 中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30（1）：7-23.

3 高潤霖，吳寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議[M].北京：人民軍醫出版社，2005：141-181.

4 李建美，張新金.心血管疾病歐美最新指南解讀[M].昆明：云南科技出版社，2012：180-188.

5 章建龍，呂立新.卡維地洛與美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的隨機對照研究[J].中國臨床醫生，2010，38（5）：9-10.

6 秦永文.現代心血管病藥物治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：316.