城市社區衛生服務機構建立雙向轉診模式的探索與思考

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.89

摘 要 目的：我國于2006年初出臺《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確指出，建立社區衛生服務機構與大醫院分工協作、雙向轉診的城市醫療服務體系。本文就城市社區衛生服務機構與綜合性醫院之間建立雙向轉診的機制、體制進行歸納，以及對在完善實施過程中的經驗和方法進行總結，對存在的問題進行剖析，探討相應的對策和措施，為將來雙向轉診政策的完善和實施提供參考。

關鍵詞 社區衛生服務 雙向轉診 模式

Abstract Two-way referral mechanism in Community Health Service facilities was carried out effectively in China from 2006 year.This paper will show the method and mechanism of building the Two-way referral between Community Health Service facilities and hospital.The problem of the mechanism showed clearly，as well as some experience and was concluded，to provide basis for better policy.

Key words Community Health Service；Two-way referral；Mode

本文就城市社區衛生服務機構與綜合性醫療機構建立雙向轉診的機制、體制，以及工作經驗和方法進行歸納和總結，對存在的現實問題進行剖析和歸納，為完善雙向轉診體制，促進社區衛生服務體系良性循環提供科學參考。

雙向轉診制度的建立

確定簽約單位，簽署合作協議：雙向轉診醫療機構應該遵循就近、及時和便捷的原則，優先選擇社區衛生服務中心所在區域內的二級綜合性醫療機構。如果患者病情復雜或患有診斷明確的疑難、專科病例，并且區域內的二級綜合性醫療機構不具備診療條件或能力的，可把患者直接轉診到三級專科醫療機構或設有相應市臨床醫學中心或重點學科的三級綜合性醫療機構[2]。在區域衛生行政部門（區衛生局）的統一領導和協調下，按照事先確定好的雙向轉診單位名單和目錄，由相應的二級綜合性醫院與社區衛生服務中心簽訂雙向轉診協議書，明確規定工作目標、雙方的權利和義務，雙方遵照協議書履行各自職責，同時接受衛生局督查，促進雙方溝通合作和雙向轉診的順利執行。

組織保障：①建立“雙向轉診工作導小組”：為使雙向轉診制度得以貫徹落實，建立以區衛生行政部門分管局長為組長，二級綜合性醫院院長和社區衛生服務中心主任為副組長的雙向轉診領導工作小組，由分管院長和分管主任為主要領導組成成員，負責推動、促進和指導雙向轉診工作的順利開展。②建立“雙向轉診工作聯絡小組”：“雙向轉診工作聯絡小組”可以分為“社區部”和“醫院部”，負責轉診中的具體業務銜接、聯絡和協調。可以由社區衛生服務中心與醫院相關行政人員組成：醫院部由醫院門診和急診辦公室主任組成；社區部由社區衛生服務中心醫務科科長和全科團對長擔任。③建立“雙向轉診專家組工作制”：專家組成員由醫院內科或全科醫學科副主任以上職稱的醫務人員組成，并由大內科負責協調各亞專科對社區衛生服務中心相關專業的學術講座、教學查房和臨床查房。專家組設組長1名，負責所有相關事宜的安排和落實。④建立“雙向轉診聯席會議制度”：領導小組負責召開例會（月度、季度），并定期邀請衛生行政部門的分管局長參加，轉診工作聯絡組成員、醫生專家等一同參加，互通工作進展，互相交流經驗，尋找問題，解決問題，共同商討和促進雙向轉診工作的順利開展。

雙向轉診制度的執行

雙向轉診指征的建立：⑴社區衛生服務機構向醫院轉診的指征：患者病情符合以下條件之一的，應當及時予以轉診[2]：①符合急診和危重指征；②連續3次門診不能明確診斷，或有難以解釋的癥狀。經規范治療、完整療程，但療效不佳，或體征繼續加重；③超越社區衛生服務中心診療范圍，或社區衛生服務中心檢查和診斷手段無法支持的；④因病情較重、復雜（合并多種較為嚴重的夾雜癥等）或自身體質等原因，可能發生病情突變的；⑤存在其他較為復雜的診療等問題的。⑵醫院向社區衛生服務機構轉診的指征[2]：①醫院門診或出院后需要進行跟蹤、隨訪、康復、衛生宣教及建立家庭病床的病例，并且社區衛生服務中心有能力處置；②診斷明確的慢性非傳染病性疾病患者病情穩定、需要維持治療的病例；③一般常見病、多發病例；④其他應當轉診且社區衛生服務中心有能力處置的病例。

雙向轉診綠色通道的運行：①上轉通道：家庭醫生為簽約居民提供服務的過程中，若居民病情超出社區衛生服務中心家庭醫生的診療能力，或遇有在社區衛生服務中心住院、病情變化的患者，符合上轉轉診指征，需要向綜合性醫院上轉的患者，由家庭醫生通過雙向轉診工作聯絡小組開辟“綠色轉診通道”，讓患者享有在綜合性醫院檢查、治療和住院的優先權。社區轉出的患者憑“雙向轉診記錄單”直接到門急診、搶救室或病房，或實行電子綠色通道就診，由醫院專門部門負責接診，保證轉診患者得到及時合理的診治。②下轉通道：醫院將符合轉診指征的患者轉入社區衛生服務中心或家庭病床進行康復、治療或隨訪觀察。及時將患者就診經過、結果等基本診治信息反饋家庭醫生，家庭醫生在獲得診療信息基礎上做好康復、隨訪等承接工作，保證患者就診服務的無縫隙連接。若患者發生病情變化，家庭醫生隨時聯系醫院專家進行會診。理想的雙向轉診流程，見圖1。

區域信息網絡平臺的建立：醫院與社區實現雙向轉診，必須建立健全網絡技術、搭建健康檔案信息社區網絡平臺，包括雙向轉診管理系統、遠程會診系統、醫學影像管理系統、遠程查詢、咨詢系統等，集電子病歷瀏覽、雙向轉診和遠程預約等功能于一體，實現健康信息和數據的網絡資源共享。社區將接診患者有關健康數據和病史等健康信息資料通過網絡信息平臺傳輸給醫院專家，醫院向下轉診時也能將患者所有就診信息傳輸給社區，暢通了雙向轉診渠道，實現了信息互通、共享、實時和有效利用。

效果評估體系的建立：制定考核辦法、建立有效的評估機制，是實現雙向轉診長效運行的重要保障。應建立健全對轉診工作人員的評價和激勵機制，做到分工明確、責任到人，實行經常性的監督、教育、評價和考核，提高社區衛生服務的效率和效果[3]。

雙向轉診體系評估內容主要包括：①雙向轉診實施情況，包括轉診工作量、轉診患者疾病構成、上轉率和下轉率等。②雙向轉診患者與自然就診患者的醫療效果比較，分析患者的病情變化：治愈、好轉、惡化、死亡。③雙向轉診患者與自然就診患者的醫療費用比較，包括費用構成、日均住院費用、次均門診費用等。④雙向轉診患者與自然就診患者的就診滿意度比較。⑤社區居民對雙向轉診的認知程度、利用情況、滿意程度等。

目前存在的主要問題

雙向轉診是社區衛生服務的重要任務之一，社區衛生服務機構在與醫院雙向轉診運行過程中存在著一些問題，主要包括：①社區衛生服務機構技術水平薄弱，信任機制缺失。市民對社區衛生服務水平、質量和醫務人員的素質缺乏足夠的信任，并且設備設施和基本目錄藥品難以滿足居民的需求。②雙向轉診知曉度低，不僅多數患者不了解雙向轉診，許多專科醫生，甚至一部分社區醫師也未完全掌握雙向轉診程序和方法[4]。有調查發現，32%的患者不知道雙向轉診政策，醫務人員中很了解的只有52%[5]。③缺乏統一的轉診標準、制度和監督機制，仍然存在著一些該轉不轉、能轉不轉，轉診標準不明確、程序不合理的現象；社區衛生服務機構與綜合性醫療機構在某種程度上存在利益競爭關系，雙方利益難以協調。④居民看病就醫自由度大，可以任意選擇首診醫院，同時現行醫療保險統籌基金報銷比例在不同等級（一、二、三級）醫療機構間差別不大，也影響了患者去社區就診的積極性。

討 論

積極發揮政府的主導作用，由政府搭建區域轉診平臺，整合區域衛生資源，暢通社區衛生服務中心轉診二、三級醫療機構的渠道（二、三級醫療機構可以預留若干專家門診預約號供社區家庭醫生使用），對醫院給予政策上的支持和經濟上的誘導，推進綜合性醫療機構與社區衛生服務機構的緊密聯系。

建立規范和統一的具體轉診標準和指征，制定可行的轉診流程與科學的考核指標和要求。

提高社區醫生業務水平和服務質量，加大醫院對社區的對口支援。醫院通過定期開展專家講座、在社區開設專家門診、專家查房，社區醫生定期分批到醫院業務培訓和進修，真正互動，提高社區醫生業務水平和服務質量。

加大雙向轉診的宣傳教育。針對不同人群，采取多種方式，改善對雙向轉診的認知。可以采用學術講座、編制轉診指南、開展醫療咨詢、公益性義診等活動，提高知曉度。

整合區域醫療資源，建立綜合性醫療機構與社區衛生服務中心間的檢查、檢驗等結果互認制度，避免重復檢查，加強設備共享、技術合作和人才的有效流動，為患者提供整體性、連續性醫療看護。

完善醫療保險政策，繼續提高醫療保險患者在社區醫療機構就診的支付比例。試行醫療保險患者必須先經過社區衛生服務的首診，如病情需要經社區醫生確定方可上轉到上一級醫院或專科醫院。

參考文獻

1 中華人民共和國中央人民政府.《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》.國發[2006]10號文.

2 市衛生局關于印發《上海市社區衛生服務中心定向轉診管理規定（試行）》的通知[EB/OL].

3 楊群慶.上海市某二級綜合性醫院與社區衛生服務中心雙向轉診制度的研究[D].復旦大學，2008.

4 國實.社區衛生服務雙向轉診的瓶頸問題[J].社區醫學雜志，2008，6（6）：50-51.

5 鮑勇.社區預防是社區衛生服務重要基石[J].中國全科醫學，2006，9（1）：75.