妊娠期糖尿病12例診治分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.17

摘 要 目的：探討妊娠期糖尿病的臨床診治要點和妊娠結局。方法：收治妊娠期糖尿病患者12例，回顧性分析臨床資料。結果：本組患者12例，陰道分娩5例，剖宮產7例，嬰兒體重2.8～4.5kg，平均3.5kg。發生先兆子癇1例，新生兒呼吸窘迫綜合征1例。結論：做好孕前檢查、孕期監護、產前檢查，及時發現妊娠期糖尿病，分別制定相應的治療方案，并適時終止妊娠，可降低母嬰死亡率。

關鍵詞 妊娠 糖尿病 空腹 血糖 剖宮產 巨大兒 宮內窘迫

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發生的糖尿病或者是妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的糖尿病。2008年1月-2012年1月收治GDM患者12例，現將臨床資料進行回顧性分析，談談診療體會，供同道們參考。

一般資料

本組患者12例，年齡19～39歲，初產婦7例，經產婦5例。12例患者妊娠前從未進行過血糖測定。發現血糖異常時間：孕7～38周，平均孕19周。其中陰道分娩5例，剖宮產7例，嬰兒體重2.8～4.5kg，平均3.5kg。發生先兆子癇1例，新生兒呼吸窘迫綜合征1例。因為嚴密觀察、精心治療、通力合作，沒有發生母嬰死亡事件。

診 斷

妊娠期糖尿病（GDM）是在孕期開始或首次診斷的碳水化合物代謝異常。妊娠24～28周非糖尿病孕婦均應該進行常規OGTT檢查。孕婦發生GDM的危險因素包括肥胖、多囊卵巢綜合征病史、巨大兒分娩史、無明顯原因的多次自然流產史、糖尿病家族史、死胎史、胎兒畸形史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等，存在以上≥1種高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行OGTT。血糖正常者，妊娠24周后重復OGTT。OGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1小時、2小時血糖值分別為<5.1mmol/L、<10.0mmol/L、<8.5mmol/L。任意時間血糖值異常者應診斷為GDM。

治 療

妊娠期治療原則：門診確定為GDM患者，OGTT1項異常者門診就診，指導飲食控制并監測血糖，如果血糖控制不滿意則收入院。OGTT≥2項異常者，直接收住入院。⑴飲食控制：妊娠期間的飲食控制標準：飲食上要多選用蔬菜，如青菜、韭菜、冬瓜、茭白、豆芽、大白菜、黃瓜、菠菜、蕃茄等。特別是要多吃涼拌菜、生菜，不僅熱量低，而且維生素、礦物質含量高，有利于母嬰健康。適當限制鈉鹽攝入，嚴格控制主食的攝入量，做到既能滿足孕婦及胎兒的能量需求，也可以維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。如飲食控制能達到血糖控制理想水平而孕婦又無饑餓感最為理想，否則需要加用藥物治療。⑵藥物治療：口服降糖類藥物，因為可通過胎盤，引起胎兒胰島素分泌過多，導致胎兒因低血糖死亡，或引起胎兒畸形，所以禁止使用。GDM主張胰島素治療，依據孕婦血糖輪廓試驗結果以及對胰島素的敏感性，合理進行胰島素治療。孕期血糖理想范圍控制標準：①空腹3.3～5.6mmol/L；②餐前30分鐘3.3～5.8mmol/L；③餐后2小時4.4～6.7mmol/L；④夜間4.4～6.7mmol/L。凡血糖高于理想值上限時，應用胰島素。一般孕婦胰島素的需要量是非孕時的1倍，但是個體差異很大，因此每個人的恰當劑量須通過實踐摸索，應適時調整胰島素用量。調整胰島素的量以后要及時復查血糖，如果血糖調整到正常范圍，還需要每周監測血糖變化，如發現血糖異常，應對胰島素用量進行重新調整。

分娩期治療原則：⑴分娩時間的選擇：根據有關資料顯示，GDM產婦孕36周以后新生兒宮內死亡的發生率逐漸增加，故選擇分娩時間很關鍵。①GDM患者如果未出現妊娠并發癥，并且胎兒監測無異常，孕39周時收孕婦入院，嚴密監測孕婦及胎兒狀況，預產期終止妊娠。②應用胰島素治療的GDM患者，血糖如果控制良好，可孕37～38周收入院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。③如果孕婦有死胎、死產史，或并發子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全，一旦胎兒肺發育成熟立即終止妊娠。④合并微血管病變的GDM患者，孕36周后入院，靜脈給予“地塞米松”，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。⑵分娩方式的選擇：①陰道分娩：患有GDM的孕婦如果決定進行陰道分娩，應提前制定分娩計劃，在分娩過程中應密切監測血糖、胎心變化、宮縮情況，避免產程過長。如果發生胎兒宮內窘迫或產程進展緩慢，要果斷改行剖宮產。②剖宮產：雖然糖尿病本身不是剖宮產的指征，但GDM患者伴微血管病變、合并子癇前期或胎兒生長受限、胎位異常、胎兒宮內窘迫、既往死胎、死產史、剖宮產史、孕期血糖控制不佳且胎兒偏大，為避免產傷，應優先選擇剖宮產手術。

討 論

GDM患者在妊娠期易發生尿路感染、羊水過多和子癇，甚至誘發酮癥酸中毒。此外，胎兒畸形、流產、死產、巨大兒、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征等的患病率和病死率明顯升高，給孕婦和胎兒帶來不利影響。所以GDM患者住院期間要密切監護母嬰情況，產后要特別注意對新生兒低血糖癥的預防和處理。

GDM是在孕期開始首次診斷的碳水化合物代謝異常，妊娠是一個高胰島素血癥狀態和低胰島素敏感性（即胰島素抵抗）為特征的糖代謝紊亂狀態。孕婦在妊娠前存在代謝綜合征由于孕期代謝應急反應會導致代謝異常狀態被過度放大，從而引起GDM的發生。

胰島素抵抗是GDM的本質，孕期胎盤分泌雌激素、皮質醇、孕酮、人胎盤催乳素等多種激素，這些激素均具有抗胰島素作用，并且隨孕周的增加這些激素的分泌也不斷增加。胰島素分泌在正常妊娠情況下也是隨著孕周逐漸增加的，與妊娠前相比，孕晚期空腹血漿胰島素水平可增加1倍，但胰島素敏感度下降50%～60%。因此，可能是妊娠期婦女胰島素敏感性降低在一定程度上導致胰島素分泌的代償性增加，這一現象提示，發生在孕期的胰島素抵抗可能是為了增強胎兒的營養供給而出現的一種正常生理變化。但是當孕期代償性分泌的胰島素的量不足以拮抗胰島素抵抗，血糖水平就會升高，從而導致GDM的發生。

GDM的本質與孕期糖代謝紊亂密不可分，椐文獻報告，30%的GDM孕婦可發展為2型糖尿病。此外對于2型糖尿病易感婦女，妊娠可以加速病情的進程，因此所有GDM孕婦分娩后應常規進行空腹血糖檢測。空腹血糖正常者，產后6～12周進行OGTT檢測，如果血糖異常，可確診為糖尿病合并妊娠。即使分娩后恢復正常血糖的GDM患者，在產后5～10年內有發生糖尿病的危險性仍然很高。

參考文獻

1 羅欣，漆洪波.妊娠高血壓疾病與代謝綜合征[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（12）：944-946.

2 管群，吳效科.妊娠期糖尿病患者的胰島素抵抗[J].江蘇醫藥，2003，6（29）.