腰—硬聯(lián)合麻醉用于糖尿病下肢血管病變手術(shù)的麻醉體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.18

摘 要 目的：探討腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于糖尿病下肢血管病變手術(shù)的安全性及臨床效果。方法：回顧性分析40例2型糖尿病伴下肢血管病變患者的臨床資料，將40例患者平均分為兩組，施行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）組和硬膜外麻醉（EA）組，每組20例，對(duì)比分析兩組的性別、年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、血糖、24小時(shí)尿白蛋白等因素。CSEA組用藥0.5%鹽酸布比卡因3ml，EA組用藥2%利多卡因3～15ml，兩組皆控制麻醉平面達(dá)T6水平，監(jiān)測(cè)并記錄BP、SO2、ECG、HR、血糖、血?dú)狻⒛蛱恰⒛蛲w以及麻醉最高阻滯平面、到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間，對(duì)重癥糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP和尿量，以利于血容量的判斷。結(jié)果：CSEA麻醉最高阻滯平面比EA組少（P<0.05），到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間比EA組少（P<0.01）。術(shù)中CSEA組循環(huán)、呼吸功能較EA組穩(wěn)定。CSEA組明顯優(yōu)于EA組。結(jié)論：CSEA綜合腰麻和硬膜外麻醉具有誘導(dǎo)快、阻滯完善、對(duì)循環(huán)呼吸干擾少、可很好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定等特點(diǎn)。用于糖尿病患者下肢血管病變手術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞 腰-硬聯(lián)合麻醉 硬膜外麻醉 糖尿病下肢血管病變手術(shù) 麻醉的體會(huì)

腰-硬聯(lián)合麻醉是手術(shù)中常見的一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)。它既綜合了腰麻陣痛起效快、神經(jīng)阻滯效果完善的特點(diǎn)，又具有可通過硬膜外導(dǎo)管連續(xù)給藥或術(shù)后陣痛給藥的優(yōu)點(diǎn)，增加了麻醉效果和延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間。采用CSEA應(yīng)用于糖尿病伴下肢血管病變手術(shù)，對(duì)其臨床效果進(jìn)行觀察，并與EA進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇擬行下肢血管病變手術(shù)的糖尿病患者40例，隨機(jī)分為CSEA組和EA組，每組20例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男27例，女13例，身高160～190cm，年齡47～79歲，病程6～30年，體重70～76kg。根據(jù)彩色多普勒血流探測(cè)儀檢查結(jié)果：伴有下肢血管病變（血管硬化、斑塊、閉塞）。彩色多普勒證實(shí)：血管阻塞低于50%～70%時(shí)進(jìn)行手術(shù)，動(dòng)脈重建術(shù)是治療肢端壞疽患者大血管阻塞的重要方法之一，手術(shù)方式以轉(zhuǎn)流術(shù)，即以靜脈代替動(dòng)脈的手術(shù)方式，對(duì)改善供血、避免截肢效果良好。

麻醉處理：糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病。許多糖尿病患者接受手術(shù)的原因即為糖尿病并發(fā)癥，其中最常見的是皮膚潰瘍、截肢和膿腫清除術(shù)。其中90%以上為2型糖尿病。患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，會(huì)給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題和可能出現(xiàn)的特殊情況。

術(shù)前評(píng)估：①心血管系統(tǒng)：所有的糖尿病患者手術(shù)前都要進(jìn)行心功能評(píng)估，術(shù)前應(yīng)該檢查心電圖，檢查是否存在心衰。②氣道：糖尿病患者的軟組織增厚，常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶，如果頸部關(guān)節(jié)受累會(huì)造成頸部伸展困難，從而導(dǎo)致氣管插管困難。③胃腸道：胃排空延遲和胃酸反流會(huì)增加患者在麻醉插管時(shí)反流誤吸的危險(xiǎn)。④眼睛：由于糖尿病患者導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長(zhǎng)異常（視網(wǎng)膜病變）、白內(nèi)障很常見，術(shù)中應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋绕涫锹樽碚T導(dǎo)時(shí)。術(shù)前了解肺部情況及監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。⑤腎臟：腎臟損害通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白）、尿路感染，可以用抗生素治療。⑥特殊問題：低血糖：血糖低于4mmol/L為低血糖，低血糖可引起低血壓、脈壓窄、出汗，而在麻醉狀態(tài)下常被誤以為是淺麻醉，故對(duì)糖尿病患者手術(shù)期間及術(shù)后出現(xiàn)難以解釋的低血壓或清醒延遲者，應(yīng)考慮低血糖的可能。糖尿病患者應(yīng)學(xué)會(huì)辨別低血糖的早期征象，隨身帶一些糖果。如果出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐等可以靜注50%GS 20ml，必要時(shí)可重復(fù)注射，也可肌注1mg胰高血糖素。⑦高血糖：空腹血糖>6mmol/L。只有血糖高于10mmol/L時(shí)才需要治療，必要時(shí)推遲手術(shù)。⑧糖尿病酮癥酸中毒：應(yīng)給予高流量吸氧。如果患者存在嚴(yán)重脫水，一定要到糾正脫水后再行手術(shù)，以防麻醉時(shí)因誘導(dǎo)藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓。酸中毒糾正后一般即可考慮手術(shù)。如外科病情不允許，則應(yīng)根據(jù)血糖、血清K+、Na+、血液pH、HCO3-及尿糖、尿酮體的測(cè)定結(jié)果，在手術(shù)中補(bǔ)充胰島素輸液并糾正酸中毒。手術(shù)期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)狻⒛蛱羌澳蛲w以指導(dǎo)治療。

麻醉前準(zhǔn)備：麻醉前應(yīng)病情判斷，①根據(jù)病史判斷糖尿病的類型（非胰島素依賴型和胰島素依賴型）；②了解病程的長(zhǎng)短、血糖最高水平，現(xiàn)在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥胰島素及所用劑量）；③判斷有無其他的糖尿病并發(fā)癥及全身臟器的影響。

術(shù)前準(zhǔn)備：⑴術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：①無酮血癥，尿酮體陰性；②空腹血糖保持<8.9mmol/L；③24小時(shí)尿糖定量<10g，尿糖（+）～（++）。⑵對(duì)伴有其他器官功能損害者，應(yīng)了解心、腎功能，必要時(shí)檢查肌酐清除率。⑶對(duì)疑有自主神經(jīng)病變者，應(yīng)進(jìn)一步檢查迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)是否受累。

麻醉方法：患者至少手術(shù)前3天入院監(jiān)測(cè)血糖。兩組術(shù)前準(zhǔn)備及用藥相同，均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g，入手術(shù)室后用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）和心率（HR）及脈搏、血氧飽和度（SPO2），常規(guī)吸氧。升級(jí)靜脈通路，在麻醉操作前快速靜滴晶體液400～500ml，然后采取患肢向上側(cè)臥位（或坐位）。CSEA組采用國(guó)產(chǎn)聯(lián)合穿刺針，16G/25G經(jīng)L2～3點(diǎn)穿刺，到達(dá)硬膜外腔后穿入25G筆尖式腰麻針、缺口向患側(cè)，見腦脊液回流后緩慢注入0.5%布比卡因3ml，注射完畢退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，如麻醉平面未達(dá)到要求可以從硬膜外腔注入2%鹽酸利多卡因5～10ml，以提升麻醉平面達(dá)到預(yù)定要求。然后調(diào)節(jié)手術(shù)床水平面，使床略呈頭低腳高位，患者保持原來側(cè)臥位體位15分鐘。EA組用16G硬外穿刺針經(jīng)（L2～3間隔穿刺，向頭端置管3～5cm，按常規(guī)注入2%鹽酸利多卡因3ml，觀察5分鐘后，視需要分次追加全量局麻藥）。此期間一邊監(jiān)測(cè)BP、HR、R、SPO2、ECG，一邊觀察麻醉平面，并且觀察患者的皮膚顏色和溫度，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚發(fā)涼，伴有出汗，應(yīng)考慮低血糖，檢查血糖并靜脈給葡萄糖治療。術(shù)中低血壓時(shí)（收縮壓<基礎(chǔ)血壓30%或<90mmHg），予以麻黃素6mg，靜注并加快輸液，可重復(fù)給藥。出現(xiàn)心率緩慢時(shí)（HR<55次/分）予以阿托品0.3～0.5mg肌注。術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管接PECA（0.15%羅哌卡因+0.006%嗎啡）術(shù)后陣痛。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組的年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組BP、HR、SPO2和ECG相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CSEA組有4例低血壓，EA組有3例低血壓，均為一過性，經(jīng)吸氧、加快輸液滴速及應(yīng)用麻黃素后恢復(fù)正常。兩組麻醉最高阻滯平面及達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間比較見表1。

CESA組麻醉阻滯效果優(yōu)良者占多數(shù)，明顯優(yōu)于EA組，而不良反應(yīng)方面，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪均無頭痛等并發(fā)癥。

糖尿病截肢患者中有85%以上都是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部組織感染或壞疽所致[1]。高齡、病程長(zhǎng)是2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。

討 論

2型糖尿病下肢血管病變是糖尿病患者的重要并發(fā)癥。是導(dǎo)致患者足部潰瘍遷延不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因。未經(jīng)控制的糖尿病患者手術(shù)后能引起嚴(yán)重的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝和電解質(zhì)紊亂。甚至誘發(fā)酮癥酸中毒和致命性感染。因此，術(shù)前處理尤為重要。術(shù)前應(yīng)將患者的血糖水平和代謝水平調(diào)整到最佳狀態(tài)，以保持手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后切口的愈合。其中，重要的高危因素包括空腹血糖>13.3mmol/L，年齡>65歲，糖尿病病史>5年以及合并高血壓和冠心病，手術(shù)時(shí)間>90分鐘等。因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)預(yù)防藥源性低血糖發(fā)生。糖尿病患者手術(shù)帶給麻醉醫(yī)生很多挑戰(zhàn)，應(yīng)該仔細(xì)觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期的低血糖，以便患者安全接受手術(shù)。目標(biāo)是盡量維持患者情況正常，從這個(gè)意義上講，區(qū)域阻滯比全身麻醉更安全。全身麻醉對(duì)糖尿病患者的全身干擾更大。區(qū)域麻醉可以有效地避免反流、誤吸和插管困難，然而也必須同樣小心低血壓的發(fā)生，所以要確保輸液量充足。在放置導(dǎo)管前，一定要清楚患者是否已經(jīng)存在神經(jīng)損傷。由于糖尿病患者情況特殊，麻醉選擇及麻醉處理應(yīng)格外認(rèn)真。麻醉應(yīng)盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷刺激。CSEA是采用一點(diǎn)穿刺，可以用極少的局麻藥用量達(dá)到完善的阻滯效果。采用0.5%布比卡因3ml，既保留了脊麻（腰麻）起效快、肌松滿意、麻醉平面達(dá)T6～S1～5麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，又可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，可彌補(bǔ)阻滯時(shí)間不足，易于滿足糖尿病患者手術(shù)的需要。CSEA將腰麻的可靠性與硬膜外麻醉的靈活性相結(jié)合，具有起效快、作用完善、麻醉用藥量少的特點(diǎn)[2]。CSEA可在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，有效地抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞的傳導(dǎo)，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。CSEA裝置的脊穿針（腰）穿針遠(yuǎn)較普通脊穿針細(xì)，幾乎無腦脊液丟失[3]。

術(shù)前進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注藥前給予一定量的生理鹽水?dāng)U容以彌補(bǔ)禁食引起的血容量不足。使麻醉后的血壓更趨于平穩(wěn)。可先采取側(cè)臥頭低腳高位，再根據(jù)麻醉平面的觀察結(jié)果端節(jié)手術(shù)床的水平位，力求使麻醉平面穩(wěn)定為T10以下，這樣可降低由于交感神經(jīng)被阻滯而引起的外周血管阻力下降以及因心血量減少而造成的血壓下降。

腰麻提供的良好阻滯效果可以達(dá)到良好的肌肉松弛，利于手術(shù)的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中的出血。術(shù)后硬膜外陣痛可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在糖尿病手術(shù)中具有阻滯效果好、局麻藥用量少、起效迅速、肌肉松弛良好等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)又可很好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持呼吸功能的穩(wěn)定，值得在臨床中靈活選用。

參考文獻(xiàn)

1 李強(qiáng)，于萍.糖尿病足的流行病學(xué)[J].中國(guó)處方藥，2010，（9）：37-39.

2 李金彪.腰-硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（9）：716.

3 顧正峰，胡毅平，王桂龍.腰-硬聯(lián)合麻醉后平臥去枕的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（3）：209.