低位直腸癌保留肛門手術治療分析56例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.26

摘 要 目的：觀察低位直腸癌保肛手術的療效。方法：56例中，腫瘤下緣位于齒狀線上3.5～6.0cm。DukesA期6例，B期35例，C期15例。腫瘤占據腸腔1/3～4/5，均無遠處轉移。56例均采用Dixon手術。結果：所有病例均痊愈出院，術后發生局限性吻合口瘺1例，經保守治療后愈合。回訪2年內復發4例（Dukes C期），3年內復發11例，其中局部復發4例，遠處轉移7例。結論：低位直腸癌采用保肛手術不影響患者生存率，并能提高患者生活質量。

關鍵詞 直腸癌 直腸癌根治術 保肛

2010年4月-2013年4月收治行低位直腸癌保留肛門手術患者56例，大大提高了患者的生活治療，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者56例，男31例，女25例，平均年齡56.5歲。腫瘤部位在腹膜返折以下，距肛緣4cm 4例，4～5cm 17例，5～6cm 20例，6～7cm 15例。術前均經電子結腸鏡取標本行病理檢查確診為直腸癌；Dukes分期：A期5例，B期43例，C期8例。腫瘤占據腸腔1/4～5/6，均無遠處轉移。

治療方法：所有患者均行氣管插管全身麻醉，取截石位，下腹正中切口，常規消毒鋪巾，嚴格按全直腸系膜切除術方法游離乙狀結腸、直腸，腫瘤上方約20cm處上一次性直線切割縫合器離斷，直腸下端游離至肛提肌平面，于腫瘤下方2cm上一次性直線切割縫合器離斷，如果上一次性直線切割器困難時，可將直腸及腫瘤拖出肛外，直視下用閉合器在距離腫瘤下方2cm處離斷直腸，將直腸推入肛內，移去標本。齒狀線上殘留直腸2～3cm，用碘伏500ml灌洗遠端直腸，擴張肛門后經過肛門均使用適當型號的強生弧形切割吻合器將降結腸-直腸行端-端吻合術（Dixon術）。退出吻合器，檢查吻合口端的兩圈組織是否完整。盆腔內倒入適量生理鹽水，用腸鉗夾閉吻合口上方腸管，50ml注射器經肛門注入空氣，如吻合處不漏氣，說明吻合滿意，否則可能存在吻合不良，可用3-0可吸收線對吻合口間斷縫合加固。于吻合口的下方放置盆腔引流管1根固定于腹壁。

結 果

本組無死亡病例、骶前靜脈出血發生，術后貧血輸血12例（21.4%），平均輸血懸浮紅細胞2U。術后無吻合口瘺發生；術后吻合口狹窄2例，堅持每天擴肛1次，6個月后狹窄癥狀好轉好轉。術后有便急、便頻、便意不盡感78例，無大便失禁病例發生。本組患者均獲隨訪，平均隨訪時間24個月。1年內無復發病例，2年內復發4例（7.1%），均為Dukes C期，3年內復發11例（19.6%），其中局部復發2例，肝轉移6例，肺轉移3例。

討 論

隨著人們對直腸癌的研究不斷深入。直腸癌很少向腫塊遠端浸潤性生長，76%的直腸癌中無直腸壁內擴散，直腸癌腫下緣的壁內播散距離超過1cm僅10%，因此，即使是低于距齒線上2cm的低位直腸腫瘤也可行Dixon手術。目前大多數學者認為應將吻合口距齒狀線的距離分為低位、超低位手術的判定標準，2～5cm為低位保肛手術，2cm以內為超低位保肛手術。當直腸充分游離，并切除腫瘤遠端2cm正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌尚完整時，應行保肛手術，直腸低位前切除術加端端吻合術，在功能上是首選術式。

由于保留了直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，患者術后肛門排便功能良好，是目前最理想的低位保肛直腸癌根治術式。當腫瘤下緣距離肛緣<5cm時，在側方淋巴結清掃和充分切除周圍軟組織的前提下，直腸癌保肛手術術式選擇，根據下切緣長度可選擇超低位結腸-直腸（肛管）吻合手術、Parks手術或Bacon手術。腫瘤下緣距離肛緣2～4cm時，Dukes B期，尤其是位于前壁直腸癌、低分化腺癌、黏液腺癌不應作為保肛適應證選擇，對于年輕、病理類型為黏液腺癌，腫瘤下緣距肛的距離應超過8～9cm才能實施保肛手術[1]。

吻合口瘺發生的原因主要包括腸道準備、血供、張力、營養、器械、手術操作因素等，但對于低位直腸癌行TME時幾乎全部切除遠端直腸的系膜，常不可避免地損傷或破壞滋養直腸的血管，使殘余直腸的近段血供發生障礙。TME術后在骶前形成較大空隙，容易積液、積血從而誘發感染，影響吻合口愈合。再就是TME術后直腸貯便功能喪失，腸蠕動恢復后腸內容物下行常導致肛內壓力突然升高，從而脹裂吻合口，增加吻合口瘺的發生率。為有效預防吻合口瘺的發生，在消除其他致瘺因素的同時最為重要的是保證吻合口的血供，尤其應重視遠端殘留直腸的血供，TME后，不要急于做荷包或手工吻合，可先切除殘留直腸端一圈黏膜，視其有無動脈血流出，如血供不佳再切除一段腸管至血供良好為止。若殘留直腸過短不能在盆腔內吻合，則改成Parks術或改良Bacon術，不能為方便操作而冒發生吻合口瘺的風險。在低位直腸癌前切除術中，要注意保護好左結腸動脈升支，以保證近端結腸血供。TME術后骶前引流充分和有效降低肛內靜息壓也十分重要。盆腔雙管引流不僅能及時吸盡盆腔積液防止感染和瘺的發生，還能通過觀察引流液及時發現吻合口瘺并進行抗生素沖洗；肛管留置減壓可充分引流腸內容物有效降低肛內靜息壓，同時對吻合口可起到支撐作用以預防吻合口瘺的發生，更能減少或避免患者不易接受的，如近段腸造瘺預防吻合口瘺等的操作，以利術后恢復。

文獻報道直腸癌術后局部復發率約5%～20%[2]，而直腸癌外科治療失敗的主要原因就是局部復發，其原因主要為局部腸管切除不夠及無瘤觀念不強。雖然理論上腫瘤遠端腸管只要切除2cm（國內多數學者認為3cm）已夠，但是實際操作中應根據腫瘤的大小、分化、病理類型、生物學特性等因素綜合考慮后決定切除長度。如對分化好的腫瘤下緣切除2～3cm，分化差者則切除4～5cm。手術操作中更應遵守無瘤原則，注意避免反復擠壓腫瘤或過度牽拉引起腫瘤細胞的播散。吻合前盆腔內直腸斷端必須用大量蒸餾水或5%絡合碘沖洗，以防游離癌細胞在直腸斷端著床。有學者認為側方淋巴結清掃不足是中低位直腸癌保肛術后局部復發的另一重要原因，但這一觀點一直存在爭論。近來，Ueno等再次證明側方淋巴結的受浸潤與腫瘤部位、病理類型和腸系淋巴結的轉移密切相關，病期越晚者局部復發率越高，5年生存率越低，即使在進行系統的側方淋巴清掃后還需進行輔助治療。側方淋巴結清掃幾乎必然伴隨手術時間延長、并發癥增加，片面強調側方淋巴結清掃并不符合當前保證根治性同時最大限度提高患者生活質量的要求。

總之，低位直腸癌行保肛手術必須采用個體化原則，精細操作，努力減少并發癥的發生，以期達到良好的治療目的。

參考文獻

1 董新舒，李志高，徐海濤.從術后局部復發形式探討低位直腸癌保肛手術的適應癥[J].中國實用外科雜志，2005，25（3）：131.

2 UenoM，OyaM，AzekuraK，et al.Incidence and prognostic sig-nificance of laterallymph nodemetastasis in patientswith advancedlow rectal cancer[J].Br J Surg，2005，92（6）：756-763.