剖宮產術中子宮下段橫切口撕裂傷相關因素及分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.28

摘 要 目的：探討剖宮產術中子宮下段橫切口撕裂傷的相關因素及臨床處理，減少手術并發癥的發生。方法：回顧性分析子宮下段橫切口剖宮產術600例病例資料。結果：子宮下段橫切口撕裂傷52例，占同期剖宮產術的8.67%，枕橫位、枕后位、胎先露≥+3cm、胎兒體重≥4000g、麻醉效果差的患者撕傷發生率明顯增加。結論：子宮下段橫切口撕裂傷是剖宮產術中的常見并發癥。胎方位、胎先露、胎兒體重、麻醉效果與切口撕裂傷發生有密切關系，不同產程階段、切口位置高低以及手術技能也是撕裂傷的有關原因。

關鍵詞 剖宮產術 子宮下段橫切口 撕裂傷

Abstract G1～6P0～2Objective：To investigate the lower uterine segment with transverse incisions for caesarean laceration and clinical management of factors，reduce the incidence of postoperative complications.Methods：A retrospective analysis of lower uterine segment cross notch 600 case information.Results：Lower uterine segment transverse incision laceration of 52 cases，accounting for over 8.67% of Cesarean，cross after pillow，fetal presentation should be more than+3cm，fetal weight ≥4000g，especially after poor second stage of formation，lower uterine segment，tore the anesthetic effect of difference in injury rate increased signifi cantly.Fetal position，fetal weight and afetal presentation related to laceration of cuts，different stages of labor，cuts，high and low and surgical skill is also a laceration of the relevant reasons.

key words Cesarean section；Transverse incision in lower segment of uterus；Laceration

剖宮產術是產科中重要的分娩方式，已成為解決難產、高危妊娠及某些產科合并癥的治療措施，降低了難產、死產的發生率，在一定程度上改善了母嬰的預后。近年來，隨著圍產醫學、麻醉的發展，同時受社會各方面因素的影響，剖宮產術越來越常見，作為一種有創的分娩方式，其可能帶來的術后并發癥及對母嬰的不良影響越來越受到人們的關注。其中子宮下段切口撕裂傷是一種較常見的手術并發癥。現將回顧性分析600例2011～2012年行子宮下段橫切口剖宮產術的病例資料，探討剖宮產術后發生撕裂傷的相關因素及臨床處理，降低手術并發癥的發生率。

資料與方法

2011-2012年行子宮下段橫切口剖宮產術600例，年齡21～40歲，初產婦415例，經產婦185例，孕產次G1～6P0～2，頭位563例，臀位35例，橫位2例。在512例臨產病例中，其中進入第一產程481例，另外31例臨床病例進入第二產程。其中52例臨床病例發生子宮切口撕裂，發生率為8.67%。在臨產前發生撕裂5例，臨產后撕裂47例，第一產程中發生42例，第二產程中發生5例。新生兒的平均體重為3610g，其中19例新生兒體重≥4000g。

方法：所有病例均采用腰硬聯合麻醉腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術。腹壁切口恥骨聯合上切口，548例橫切口和52例中線縱切口。子宮切口選擇在膀胱腹膜反折上1.5～2.0cm，橫行弧形切口長2～3cm，進入宮腔，首先刺破羊膜，羊水吸凈后，將子宮下段肌層向兩側橫弧形鈍性撕開，切口長10～12cm，然后將胎兒娩出。

標準：形成較好，子宮下段形成≥7cm；形成較差，子宮下段形成≤7cm。如患者痛苦，肌肉不能松弛，限制手術切口暴露，為麻醉效果差，相反情況為麻醉效果滿意。

統計學處理：應用SPSS13.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗比較率的資料，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

切口撕裂的相關因素：本組病例資料中52例病例發生切口撕裂傷，臨產前5例（9.61%），撕裂率5.68%；臨產后47例（90.38%），撕裂率9.18%。比較兩組切口撕裂率，臨床前撕裂率明顯低于臨床撕裂率，差異具有統計學意義（P<0.05）。比較不同產程階段撕裂病例資料發現，42例發生切口撕裂傷在第一產程中，撕裂率為8.73%，5例在發生切口撕裂中第二產程中，撕裂率為16.12%，第一產程撕傷率明顯低于第二產程（P<0.05）。48例頭位撕傷病例，其中枕前位7例，枕后位21例，枕橫位20例，比較后發現枕后位發生撕裂率最高，且枕后位撕裂率明顯高于枕前位（P<0.05）。4例臀位發生撕裂傷，其中2例病例為巨大新生兒，橫位胎位并未發生撕傷。在頭位胎先露中，胎先露≥+3cm中，發生18例撕裂傷，撕裂率為20.45%，比胎先露<+3cm中的撕裂率6.64%明顯增高（P<0.05），結果顯示胎先露越低者越可能發生切口撕裂傷。麻醉效果及子宮下段形成越差，切口撕裂傷發生率越高，差異具有統計學意義（P<0.05）。其中新生兒體重≥4000g的病例也越容易發生切口撕裂傷。見表1。

切口撕裂類型：在發生切口撕裂傷的52例病例中，其中8例發生右側撕裂（15.38%），24例發生左側切口撕裂（46.15%），9例不同程度的“T”形撕裂（17.31%），11例雙側撕裂（21.16%）。其中合并左側子宮動脈損傷和左側闊韌帶血腫各1例，切口下側向宮頸方向撕裂傷發生2例。

術中術后處理：術中子宮撕裂傷均采用2-0可吸收線間斷全層縫合，邊距0.8～1.0cm，針距1.0～1.5cm，漿肌層加固。2例病例在術后給予輸血治療。1例病例進行結扎患側的子宮動脈術。為了預防術后感染，所有病例術后均給予抗生素治療，肌肉注射縮宮素2次/日，1次10U治療。

切口撕裂的并發癥：術中出血量明顯增加，其中41例病例出血量<500ml，10例出血量500～1000ml，2例出血量>1000ml，最大出血量2000ml。8例出現術后體溫升高>38℃，宮體壓痛，抗生素預防感染后逐漸好轉，術后7天彩超顯示子宮撕裂切口恢復愈合良好，未發生切口感染。其中發生陰道流血時間延長，時間>1個月者10例，陰道惡露量增多者20例。

討 論

子宮下段橫切口撕裂是剖宮產術常見的并發癥之一。本研究通過回顧性分析600例剖宮產術病例資料，發現發生子宮下段切口撕裂傷病例數總52例，發生率8.67%。其中子宮切口撕裂傷發生在切口左側者較多，占46.15%，其原因可能在于孕婦子宮在妊娠晚期大多存在不同程度的右旋，這樣使切口往往容易偏向左側，結果左側血管容就比較易容在術中受到損傷[1]。所以在術前，有必要先將子宮扶正。本研究發現在臨產后較易發生切口撕裂傷，特別是在進入第二產程時，進入第二產程孕婦子宮下段發生延伸、變薄，嚴重時出現缺血、水腫或者胎先露深嵌在盆腔內，從而導致術者手取胎頭變得困難[2]，增加切口撕裂風險，因此，嚴密觀察產程進展，及早處理產程異常情況。在切口撕裂病例中，胎方位與撕裂的發生有者密切關系。在發生切口撕裂傷的52例病例中，比較發現與枕前位相比，枕橫位、枕后位發生撕裂傷明顯增加（P<0.05），且枕后位發生撕裂率最高，這可能因為枕橫位和枕后位這兩種胎方位娩出胎頭時，是以胎兒較大的徑線娩出的[3]，因此為了預防子宮橫切口撕裂傷的發生，在進行剖宮產術時，最好將胎頭轉成枕前位后再娩出胎頭；而臀位、橫位時為了避免切口撕裂傷的發生呢，可將切口兩側向上弧形狀適當地延長，然后行臀牽引或內倒轉術娩出胎頭；本資料顯示，頭位胎先露中≥+3cm者的撕裂率比胎先露<+3cm者明顯增加，胎頭深嵌固定者撕傷率比先露位置高浮和銜接者明顯增加。主要是因為經過長時間的陰道試產失敗后，子宮下段受到長時間的壓迫，出現缺血、水腫，增加了撕傷發生的機會。當胎先露過低時，手法不宜粗暴，選擇切口的位置宜低，為了防止損傷膀胱和輸尿管，最低位置距離膀胱界不應短于1.5cm[4]。此時術者可試著將胎肩向宮體方向上推，讓胎頭先退回到骨盆，此時可將右手插入胎頭前下方，當胎頭達枕額周徑平面時可娩出胎頭，或者使用產鉗助產，或可在無菌條件下，臺下助手以手握拳經陰道上推胎頭，再由術者娩出胎頭，這種方法容易發生宮腔內感染，此時也可采用子宮下段“T”字型切口，可降低切口撕裂傷的發生率。對胎頭高浮的病例時切口位置應選擇較高，通常選擇在子宮下段與宮體交界處下2cm。此時助手可先推宮底使胎頭下降至切口處，術者先用右手托住胎頭最低點，同時用左手在宮底處加壓，右手就順勢緩慢地向上提起娩出胎頭。子宮下段形成較差者，剖宮產術后的切口部位的組織彈性較差，導致切口絕對或相對短小，發生切口撕裂傷的幾率增加，此時術者應采用切口擴大或改變切口方式[5]。有子宮下段剖宮產史者再次行剖宮產術時，手術切口位置不宜選擇在原切口處或者切口的下方，而應選擇在原切口上方的2cm處[6]；麻醉效果差也對切口撕裂傷的發生產生影響。麻醉效果差者腹直肌及前鞘松弛不佳，不能有效的暴露子宮切口，限制切口伸展，胎頭娩出困難，造成子宮切口撕裂傷。當麻醉效果差時，為了避免子宮切口撕裂傷，此時可采用中線縱切口能較好分離腹直肌。本研究資料顯示，新生兒體重≥4000g造成切口撕裂傷的發生率增加，為了減少切口撕裂傷發生，術前應對胎兒大小進行充分的估計，選擇適當擴大子宮切口或行腹壁縱切口。

子宮切口撕裂是在臨床上剖宮產術中最常見的并發癥之一。切口撕裂傷可導致孕婦產后發生出血、產褥感染等增加，嚴重的晚期產后出血可能會造成子宮切除等嚴重的后果。因此術前應詳細了解產婦和胎兒的情況，如是否臨產以及產程、孕周、胎方位、胎頭位置高低、胎兒大小等[7]。子宮切口撕裂傷的傷口往往不規則，尤其是重度的切口撕裂傷，造成縫合困難，為了避免造成血液循環障礙，縫合時應避免過密、過多、過緊地縫扎，最終導致不良后果，如組織缺血、壞死、感染及產后并發癥等。總之，為了降低子宮切口撕裂傷等術后并發癥的發生，掌握正確手術指征，選擇恰當的手術時機和提高手術技能是必不可少的。

參考文獻

1 王世閬.如何防治剖宮產術后晚期出血[J].實用婦產科雜志，2004，20（2）：118.

2 周漢娥，伍宗惠.剖宮產術子宮下段橫切口撕傷61例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2007，23（4）：248-249.

3 何春梅.剖宮產術子宮下段切口撕裂80例分析[J].現代醫院，2008，8（6）：356.

4 元榮華，何欣，趙守紅，等.探討新式剖宮產術中胎頭娩出困難的影響因素及處理[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（6）：78-79.

5 高雪清.剖宮產術子宮下段切口撕裂56例分析[J].基層醫學論當代醫學，2011，17（23）.

6 駱萌東，楊素梅，榮艷霞，等.不同產程階段行剖宮產術與子宮切口撕裂的關系[J].中國婦幼保健，2008，23（24）：3395-3396.

7 徐秋紅.新式剖宮產術胎頭娩出困難218例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（1）：94.