前置胎盤剖宮產臨床分析26例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.29

摘 要 目的：探討前置胎盤發生率，診斷及治療。方法：收治前置胎盤患者26例，回顧性分析臨床資料。結果：發病率1.09%，經產婦多于初產婦，圍產兒死亡2例，子宮切除2例，無孕產婦死亡。結論：一旦確診根據具體情況是否期待或手術。以降低孕產婦圍產兒死亡率。

關鍵詞 妊娠 前置胎盤 剖宮產

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤[1]。2009-2011年26例前置胎盤均行剖宮產結束分娩，對術中如何操作能夠盡量減少產婦的出血，并盡可能減少孕產婦圍產兒的死亡率，分析如下。

臨床資料

3年中收治產科孕產婦2380例，前置胎盤26例，發癥率1.09%，均行剖宮產術結束分娩，無孕產婦死亡，1例早產新生兒死亡，1例中央性前置胎盤合并早剝新生兒窒息死亡。

診斷標準及胎盤分型：我院使用四維彩超對前置胎盤的孕婦進行檢查以明確分型，若檢查為子宮頸的內口被胎盤完全覆蓋為中央性，部分覆蓋為部分性，胎盤附著于子宮下段或其下緣不超越子宮頸內口者為低置胎盤。

處理原則：①是抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染；②根據孕婦的陰道出血量的多少，以及有沒有休克的表現，孕婦目前的妊娠周數、產次、胎次和胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等綜合做出決定。

具體療法：①期待療法：因為胎兒的孕周越接近正常范圍胎兒的存活率越高，所以期待療法為了提高圍產兒存活率，需在保證孕婦安全的前提下盡量延長孕周。期待療法有一定的適用范圍，一般孕周應該大于34周，胎兒的體重<2000g，胎兒目前狀態良好，孕婦陰道出血量不多且身體狀況良好。本組26例其中有11例，經過住院期待治療達到36周后剖宮產終止妊娠。②終止妊娠：若孕婦出血量多且多次發生，難以制止，嚴重者有可能發生休克而危及生命，在這種情況下，不論胎兒是否成熟都應該及時終止妊娠以保證孕婦及胎兒的安全。這種情況若要終止妊娠，其首選方法為剖宮產，在行手術前務必要做好術前準備工作，如配血、糾正孕婦的貧血等，并做好搶救產后出血的準備和搶救新生兒的準備。③本文26例均行剖宮產，出血量200～2200ml，≥500ml 4例，≥1000ml 5例，胎盤植入2例，切開胎盤3例，胎頭娩出困難切口撕裂3例。術中切開胎盤娩出胎兒出血較多大于1000ml 3例，推開胎盤或避開胎盤者出血相對較少，胎盤植入1例，子宮下段撕裂1例，這2例行子宮切除術。另外1例胎盤植入較少切除后子宮收縮好行修補，保留子宮。

討 論

子宮切口選擇與子宮切口下胎盤的處理：對有前置胎盤的孕婦行剖宮產手術時，若在術中剖開子宮發現胎盤正位于切口下方，此時應盡可能不使用強行剖開胎盤娩出胎兒的方法，而應小心快速的將胎盤移開以娩出胎兒，并且應該盡可能保持胎盤的完整性。本研究中對有前置胎盤的孕婦行剖宮產手術時發現有子宮切口下胎盤16例，對于這16例孕婦，我們對其中3例實施了剖開胎盤娩出胎兒的方法，結果顯示這3例孕婦的平均出血量在1000ml以上。而其余孕婦我們采用的是小心快速的將胎盤移開以娩出胎兒的方法，采用這種方法的孕婦其平均出血量約為500～600ml。對兩種手術方式進行比較不難發現，采用將胎盤移開以娩出胎兒的方法比剖開胎盤娩出胎兒的方法更能減少術中的出血。因此對于前置胎盤的孕婦，為了盡量減少對胎盤的破壞，達到減少孕婦術中出血的目的，我們應在手術前對孕婦行四維彩超檢查，以明確該孕婦的胎盤位置，以在手術時盡量選擇能避開胎盤的手術切口。若胎盤附著于子宮后壁選子宮下段橫切口。附著于側壁可選擇偏向對側的下段橫切口。附著于前壁則根據胎盤邊緣所在選擇子宮體部縱切口或橫切口娩出胎兒。

子宮蛻膜面出血的處理：子宮的下段平滑肌比較少，而血管和血竇相對豐富，孕婦發生前置胎盤時往往會覆蓋子宮下段，嚴重者甚至能夠覆蓋宮頸口，而宮頸部主要由結碲組織構成，平滑肌更加稀少，大概占10%左右。因此若子宮下段或宮頸口部位在手術時發生出血，由于血管豐富，而平滑肌纖維收縮及縮復作用較弱，不能很好的發揮止血作用，使得子宮蛻膜面在術中一旦出血，往往量較多，且止血效果差。我院對于該種出血狀況的處理一般為先對宮體進行常規催產素注射，同時液體靜滴，并且對孕婦的子宮進行按摩，消毒紗布生理鹽水浸濕后對出血部位進行直接壓迫，可較好阻止出血。對仍有活動性出血的部位，一般可使用2.0可吸收線做8字縫扎，能較好的達到止血的目的。

胎頭娩出困難的處理：對于有前置胎盤的孕婦，由于有胎盤的阻擋，在行剖宮產手術時，往往會造成胎兒的頭部娩出困難。這是由于前置胎盤會造成胎頭高浮和胎方位不正，胎盤附著子宮下段，這種情況在手術時可能會造成子宮口撕裂。我院有1例子宮下段撕裂出血多，子宮收縮不佳，經過各種方法處理效果不佳，遂切除子宮。

前置胎盤是晚期產后出血最常見的原因[2]。診斷需要作四維彩超，剖宮產結束分娩是首選，術前做彩超了解胎盤位置，術前要配血，術時子宮切口要避開胎盤，如果術中大量失血，經各種止血措施，輸血和抗休克.處理，出血不能控制必須當機立斷，切除子宮，以挽救孕婦的生命，降低圍產兒的死亡。

參考文獻

1 樂杰，等.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005.

2 王德智，等.中國婦產科專家經驗文集[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2001.