剖宮產手術中子宮肌瘤剔除術268例臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.36

摘 要 目的：探討剖宮產手術中行子宮肌瘤剔除術的臨床應用價值。方法：選取近3年剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術患者268例作為A組，隨機抽取同期行單純剖宮產術患者290例作為B組。對臨床資料進行對比分析。結果：A組與B組相比，平均手術時間分別為（50±9）分鐘和（49±11）分鐘，t=1.17；平均術中出血量分別為（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90；平均術后24小時血紅蛋白下降分別為（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均術后排氣時間分別為16±9小時和（15±9）小時，t=1.31；平均產后病率分別為（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均術后住院天數分別為4.5±1.6天和（4.3±1.9）天，t=1.34；其差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：宮產術中行子宮肌瘤剔除術可避免再次手術，節約醫療資源和社會資源。

關鍵詞 剖宮產 剖宮產手術 子宮肌瘤剔除術

妊娠合并子宮肌瘤是比較常見的妊娠合并癥，據文獻報道，其發病率0.3%～7.2%[1～3]，隨著產科現代診療技術的快速發展，孕婦在孕期進行的保健水平在逐漸升高，使得孕婦在妊娠期并發子宮肌瘤的發病率也逐年呈上升的趨勢。剖宮產手術中是否行子宮肌瘤剔除術尚有爭議。現對2010年1月-2013年1月268例剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術患者臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床應用價值。

資料與方法

2010年1月-2013年1月腹壁橫切口剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術患者268例作為研究對象（A組），年齡21～43歲；初產婦144例，經產婦124例，剖宮產再孕二次手術28例；孕周31+5～41+3周。隨機抽取同時間段腹壁橫切口單純剖宮產術、無子宮肌瘤者290例作為對照組（B組），其中初產婦188例，經產婦102例，剖宮產再孕二次手術30例；平均年齡20～44歲；孕周32+5～41+2周。A、B兩組間年齡、孕周、產次差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。比較兩組間術中出血量、術后24小時血紅蛋白下降、術后排氣時間、產后病率、手術時間、術后住院天數情況。

肌瘤部位和類型：肌瘤單發98例，多發170例，肌瘤個數1～12個，直徑0.8～9.5cm，位于前壁148例，后壁120例，前后壁均有40例，位于宮角16例，漿膜下肌瘤170例，肌壁間120例，肌壁間加漿膜下18例。

肌瘤剔除方法：手術采用下腹部橫切口。根據肌瘤大小的不同我們采用的剔除方法也不同。對于那些較小（<1cm）的且位于淺表層的肌瘤，我們一般在術中使用止血鉗對肌瘤的根部進行鉗夾，然后小心的對該部位的子宮內膜進行剖開以剔除瘤核，剔除肌瘤后對肌瘤的根部使用7號或4號絲線結扎止血。對于那些較大的（>1cm）且深入肌層的肌瘤，我們一般會直接對該部位的子宮進行切開直到瘤核，然后對瘤核進行剔除，最后對切開的子宮壁手機用1號可吸收線進行縫合以達到止血的目的。對于那些大的（>2cm）的肌瘤，為了減少因肌瘤剔除而產生的出血，我們一般先使用10～20U的縮宮素，把它注射在要切除的肌瘤的周圍子宮肌層[4] ，然后在剖開子宮壁直達瘤核，對瘤核進行切除。有些較大的肌瘤若存在于子宮壁的切口處，在胎兒娩出時會對胎兒產生影響，此時應先將肌瘤剔除，然后再娩出胎兒。我們一般采用的方法為用手術刀在瘤體上切一個橫行的切口，切到瘤核后對瘤核進行鈍性剝除。將瘤核剝除后為了胎兒順利娩出，還應該沿著瘤腔把子宮下段的肌層進行切開。胎兒順利娩出后再對剛才剝離肌瘤部位的子宮肌層和瘤腔的周圍行縮宮素10U分別注射。位于子宮前壁間肌瘤由于對胎兒的娩出沒有影響，可在胎兒娩出后再行處理。此時應在胎兒娩出后，沿著子宮下段的切口向肌瘤方向逐漸切開，不必另行切口，直達瘤核，然后再將肌瘤剖開取出瘤核，最后對瘤腔進行縫合處理，以防止大量出血。對于那些位于宮角處的肌瘤，由于對其進行剔除時容易發生大量出血，故應掌握好臨床使用指征，防止剔除時發生意外情況，對于那些一般情況不好的孕婦或肌瘤情況復雜者，不應該強行剝除。

統計學處理：本文數據使用t檢驗。

結 果

A組與B組比較：平均手術時間分別為（50±9）分鐘和（49±11）分鐘，t=1.17；平均術中出血量分別為（200±60）ml和（195±70）ml，t=0.90，兩組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。

A組與B組比較：平均術后24小時血紅蛋白下降分別為（5.2±5）g/L和（5.1±4.8）g/L，t=0.24；平均術后排氣時間分別為（16±9）小時和（15±9）小時，t=1.31，兩組術后24小時血紅蛋白下降和術后排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

A組與B組比較：平均產后病率分別為（0.50%±0.29%）和（0.49%±0.31%），t=0.39；平均術后住院天數分別為（4.5±1.6）天和（4.3±1.9）天，t=1.34，兩組產后病率和術后住院天數較差異無統計學意義（P>0.05）。

術后病理：268例中198例病理診斷為子宮平滑肌瘤，37例肌瘤紅色變性，19例玻璃樣變，14例黏液樣變。

討 論

對于在剖宮產手術中是否行子宮肌瘤剔除術，它是有優勢還是會對孕婦造成額外傷害，目前學者們的觀點并不一致。目前主要存在兩種觀點：一種觀點認為不應該在剖宮產手術中行子宮肌瘤剔除術。他們認為孕婦在懷孕以及生產期間子宮肌壁的血供最為豐富，此時對子宮肌壁進行剖開極易造成出血，嚴重者甚至造成大出血，增加手術的風險性，并且易造成孕婦的術后感染和術后出血。此外，孕婦在妊娠期間子宮平滑肌高度肥大，這會使肌瘤核的界限與周圍平滑肌組織的界限不清，此時不易進行剝離清除。所以這種觀點不主張此時行肌瘤剔除術，多主張在以后行二次手術較為安全[5]；另一種觀點認為在剖宮產的同時應盡量剔除肌瘤，以避免再次手術給患者帶來痛苦[6]。臨床研究發現，在剖宮產的同時行子宮肌瘤剔除，如果患者的肌瘤為單發，則手術剔除后可使近90%的患者免于復發。如果患者的肌瘤為多發，此時會有超過一半以上的患者免于復發，并且能使近90%的患者避免了子宮切除[7]。在足月妊娠的時候，子宮對縮宮素最為敏感，并且子宮肌瘤的邊界清晰，容易分離，此時進行肌瘤剝除術中出血量增加尚不太多。筆者在術中也有親身體會，在剖宮產的同時行子宮肌瘤剝除術，此時的肌瘤很容易與妊娠子宮肌層分離，特別是在使用鈍性分離的時候更容易操作，幾乎1～2分鐘即可把肌瘤剝出。所以筆者認為對于一些較大的肌瘤應該在剖宮產的同時進行剔除，否則可能會增加孕婦感染的機會。如果對于較大的肌瘤在剖宮產的同時不進行剔除的話，后期患者很可能會因為子宮肌瘤而再次開腹行子宮肌瘤剔除或子宮切除術。若子宮肌瘤<5cm一般不會影響子宮收縮及產程，此時若孕婦的一般狀態適合的話可以陰道分娩。

根據筆者的臨床體會，可注意以下幾點：①嚴格把握手術禁忌證，比如位置特殊的子宮下段、宮角大肌瘤；合并有子癇、心臟疾病、彌漫性血管內凝血或子宮畸形者；子宮收縮乏力者；剝除時易出血過多，不易強行剝除。②有些肌瘤較大并且位于肌壁間的話，此時為了防止術中出血量過多，在剝除肌瘤時可以用止血帶短暫性的對子宮下段進行結扎，一過性阻斷子宮血流[8]。③在對子宮肌瘤進行剝離前后應合理使用宮縮藥物，這對手術的成功與否十分關鍵。④對于手術的切口及較大的肌瘤腔隙應該進行細致的縫合，并且進行徹底的止血。⑤由于子宮內膜的破壞會大大增加孕婦術后上行感染的機會[9]，故在術中應盡量避免對子宮內膜的損害。⑥在術中術后均應合理的使用抗生素，避免孕婦在手術期間及術后發生感染，促進孕婦的恢復。只要掌握好適應證，掌握好手術技巧，術中術后做好充分的預防措施，剖宮產術中剔除子宮肌瘤是安全可行的。避免了短期內再次手術的可能，減少了再次手術的身心損傷和減輕經濟負擔，節約醫療資源和社會資源，值得臨床推廣。

參考文獻

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