肝海綿狀血管瘤的介入治療及護理討論

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.68

關鍵詞 肝海綿狀血管瘤 介入性 護理 討論

肝海綿狀血管瘤（CHL）是常見的肝臟良性腫瘤，大約占肝臟良性腫瘤的41.6%，發病率較高，傳統治療方法以手術切除治療為主。近年來，隨著醫學影像學的發展，經皮穿刺肝動脈栓塞介入治療為該病有效可行的治療方法，特別是對手術無法切除的巨大CHL（直徑>5cm）及臨近肝門或臨近大血管等特殊位置的CHL已成為其首選的治療手段，與外科手術比較具有損傷小、恢復快、并發癥少、適應證廣、費用低、療效顯著等優點。2010年以來對18例肝血管瘤患者用液化碘化油乳劑、平陽霉素作為栓塞劑進行栓塞介入治療后，取得了滿意的效果。

資料與方法

本組患者18例，男10例，女8例；年齡28～61歲，平均47歲；腫瘤單發16例，多發2例；肝右葉11例，肝左葉7例。病灶直徑4.2～13.1cm。全部病例術前經彩超、CT或MRI檢查明確診斷，檢查肝功能正常，AFP陰性，13例患者有不同程度的右上腹不適或腹痛，其余5例為體檢時發現。

治療方法：在局麻下采用Seldiger技術，經皮右側股動脈插管行選擇性腹腔干及腸系膜上動脈造影，觀察肝動脈的分布、腫瘤部位、大小、數目和供血情況。再將導管超選擇插入CHL的靶血管，緩慢注入平陽霉素8～16mg，利多卡因2～4ml加超液化碘化油乳劑5～10ml不等，充分混勻，以瘤體碘油沉積充盈為標準，必要時加適量明膠海綿顆粒作為栓塞劑。其栓塞治療機制是利用平陽霉素的抑制和破壞血管內皮的作用，導致靶器官微小血管（或CHL血竇）的漸進性血栓形成和組織纖維化。治療完畢后拔管、穿刺點加壓10～15分鐘，無菌紗布覆蓋、用彈力繃帶包扎，1kg鹽袋壓迫。穿刺點無出血，患者無不適可回病房。術后給予護肝和預防感染等治療。患者栓塞術后3個月、6個月回醫院復查肝臟彩超和CT平掃，觀察腫瘤大小、血流信號、有無病灶、內部與邊緣碘油沉積情況，影像學顯示瘤體縮小，同時復查肝功能和血常規以及觀察患者右上腹不適或腹痛的改善情況，或臨床癥狀消失或緩解等，達到治療目的。

結 果

本組28例患者中，有10例腫瘤直徑在6個月內縮小>50%，縮小25%～50% 6例，無效2例，總有效率90%。本組13例右上腹不適或腹痛患者中有10例治療后癥狀有不同程度的緩解。28例患者術后雖然曾出現不同程度的右上腹脹痛；21例中輕度惡心、嘔吐；16例有發熱；2例發生急性膽囊炎等，均經對癥治療后1～2周癥狀完全消失。術后2周檢查肝功能無異常。由此可見平陽霉素加碘油乳劑混懸液栓塞治療肝血管瘤的效果是肯定的。

護 理

術前護理：①心理護理：向患者介紹CHL是一種良性病變，預后較好，讓其放下思想包袱。解釋介入治療屬微創醫學，治療痛苦小、出血少、療效好、費用低，并通過介紹成功的病例，使患者勇敢地接受治療。②患者準備：術前2天練習床上大小便，教患者學會憋氣以配合術中造影。術前備皮，常規實驗室檢查，交代術前4小時禁食禁飲，并講解其目的。術前排空膀胱，防止因高壓快速注入造影劑而引起滲透性利尿，造成患者膀胱充盈從而引起血壓升高影響治療。

術中配合：①調節室內溫度20～25℃，患者平臥于導管床上，嚴格核對腕帶上的各項內容，包括姓名、性別，年齡、科室、住院號、主管醫生。介紹導管室情況，消除患者恐懼心理及緊張情緒。使用留置針于左側肢體建立靜脈通路，安置心電監護，必要時吸氧，密切觀察病情及生命體征變化。②術中配合：協助醫生穿手術衣，消毒，鋪巾。囑患者有何不適，隨時告之。觀察醫生手術步驟，準確無誤地給醫生遞送各種無菌介入器材、藥物等。造影時囑患者做好憋氣準備。注意工作人員和患者的X線防護。術畢協助醫生加壓包扎股動脈穿刺處，鹽袋壓迫止血，完成手術護理記錄單，護送患者回病房。

術后護理：患者治療完畢后回病房繼續給予1kg鹽袋壓迫穿刺部位6～8小時，穿刺肢體伸直制動24小時術后給予禁食、禁飲6小時，給予心電監護，密切觀察生命體征，監測體溫變化，測血壓、脈搏、呼吸，1次/30分鐘，直至平穩。密切觀察穿刺部位有無滲血，患肢遠端血液循環及足背動脈搏動情況，并與對側比較，經常詢問患者下肢感覺、皮膚溫度，注意患者有無惡心、嘔吐、疼痛等情況。栓塞介入治療后患者臥床休息24小時，患者可在床上輕微活動，改變體位或活動健側肢體，身體與患側肢體保持直線，可左右平移，適當活動臀部、腰部，患肢可局部按摩等。臥床期間做好生活護理。因造影劑對腎功有一定影響，鼓勵患者多飲水，應注意觀察尿量情況。患者如無惡心、嘔吐可進少量流質，再逐步過度到半流、普食。如患者惡心、嘔吐頻繁，可給予止吐劑對癥處理，當天補液2000～2500ml，內加消炎、保肝、止血藥物及能量等。

不良反應的觀察及護理：①肝區疼痛：術后肝區疼痛為肝動脈栓塞后肝組織腫脹至肝包膜張力增高所致。疼痛程度與包塊大小、疼痛敏感程度及患者耐受性有關。一般可持續3～7天，疼痛逐漸消退。輕度疼痛可不需處理，疼痛劇烈在排除急性膽囊壞死的情況下予以杜冷丁或強痛定止痛。本組有4例患者術后1～2天出現右上腹劇烈疼痛，遵醫囑給予止痛劑處理后治愈。②發熱：大部分患者栓塞后可出現不同程度發熱，多在38℃左右，為術后吸收熱。是因為肝血管瘤組織缺血壞死，體內對毒素的吸收，短期為肝組織水腫、炎癥及栓塞物的反應所致。遵醫囑常規使用抗生素3～5天。本組有5例患者術后第2天體溫達39℃，給予對癥處理后體溫降至正常。③胃腸道反應：本組16例患者術后第2天出現惡心、嘔吐反應，每天十幾次，經給予止吐劑對癥處理后治愈。少數患者嘔吐時間較長、次數較多，術后運用胃復安10～20mg靜脈注射、80mg靜脈推射可有效預防。一旦患者有惡心嘔吐癥狀，應囑患者深呼吸及時擦去嘔吐物并予漱口，做好解釋安慰工作，解除顧慮。

并發癥觀察及護理：①栓塞劑進入正常臟器血管造成缺血壞死：常見的是膽囊動脈受累引起膽囊壞死。膽囊動脈栓塞引起的劇烈腹痛有必要施行膽囊切除術。本組有3例發生急性膽囊炎，給予消炎、解痙1周后癥狀消失。②穿刺處出血、術肢栓塞、感染：有感染征象時，應檢查白細胞計數，本組未發生感染、出血、術肢栓塞等現象。

討 論

介入治療原理：CHL由于其結構為海綿狀血管竇組成，無正常膽管、血管及肝組織，無靜動脈瘺的特點，使肝血管造影中造影劑進入瘤體較快，而彌散慢，排出時間長，血管顯影早而消退慢，出現“早出晚歸，樹上掛果”等較為典型征象。瘤內注入平陽霉素通過抑制血管內皮細胞DNA合成，使其發生變性、壞死、脫落、抑制細胞內皮增生，促使血管退化。由于藥物作用，導致血管內皮無菌性炎癥，繼發內膜增厚，管腔縮小；液化碘化油作為一種油質顆粒，具有向導和填塞瘤體內血竇的作用，而明膠海綿取材方便有利于碘油乳劑的滯留，阻止病變血供，有加強栓塞效果的作用。

介入治療專業護理的優點：CHL介入治療前后給患者的專科護理，特別是加強對患者的心理干預，有利于消除患者對介入手術的恐懼心理，更好地配合醫生完成手術，因此有一個專業的護理隊伍作保證也是促進患者康復的保障。