中國農民工隨遷子女醫療保障存在的問題及解決對策

摘 要：解決農民工隨遷子女的醫療保障問題既是兒童基本生存發展權利的要求，也是社會公平正義的體現。針對目前存在的問題，可通過明確保障主體及保障責任，完善相關政策法規制度，通過信息化實施動態管理及監控，構建未成年人醫療保障體系，營造關心尊重隨遷子女的社會環境等探索出一套行之有效的方法來積極穩妥地解決農民工隨遷子女的醫療保障問題。

關鍵詞：農民工隨遷子女；醫療保障；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）22-0079-05

一、中國農民工隨遷子女醫療保障現狀評析

（一）衛生保健狀況

國務院2011年頒布的《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》和《中國兒童發展綱要（2011—2020年）》中為了更好的保障流動婦女與流動兒童的保健服務，制定了“完善流動婦女管理機制和保障制度，逐步實現流動婦女享有與流入地婦女同等的衛生保健服務”、“流動兒童納入流入地社區兒童保健管理體系，提高流動人口中的兒童保健管理率”等策略政策，雖然有了政策的支持，但農民工隨遷子女的醫療保健狀況卻并非這么樂觀。曾有學者對北京、上海、杭州、廣州這四個隨遷子女較為集中的城市的流動兒童的衛生保健狀況進行調研，整理結果如下：

由表1和表2、表3的對比可以明顯發現，四城市的戶籍兒童的系統保健及計劃免疫都已基本普及，系統管理率及計劃免疫率也早已達到了國家要求的標準。但相比之下，包括農民工隨遷子女在內的流動兒童的衛生保健工作卻沒有那么理想。首先是，系統保健管理卡的建卡比例僅僅為45.27%，說明超過一半的農民工隨遷子女不在系統保健的管理系統之內，很難受到保健系統的管理，同時，保健機構也無法掌握這部分人群的實際情況。其結果表明當前隨遷子女的醫療保健的現狀是保健系統管理水平低，計劃免疫接種率低。

（二）醫療保險狀況

本文將從農民工隨遷子女參保的三種途徑，即新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和未成年人醫保出發，對現有的隨遷子女醫療保險制度現狀進行分析。

1.新型農村合作醫療。由于農民工隨遷子女的戶籍為農業人口，若參加社會保險，首選便是新農村合作醫療。河南是中國的農業大省，農業人口有一億，農業人口居全國第一，從補償標準來說，河南的新農合補償標準在全國居于首位，且河南也是農民工的輸出大省，因此以河南省為例來說明新農合的繳費標準和報銷比例。

第一，籌資標準。河南省新農合調整后的籌資標準為每人每年支付290元，其中各級政府財政補助240元，農民個人繳納50元。

第二，補償標準。河南省的10萬元的封頂線在全國已經居于首位，其他各類補償標準也都走在全國的前列，但是，目前的新農合依然不能在隨遷子女面臨疾病威脅時提供保障。究其原因是保障范圍有限和異地報銷難。

新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是保障參保人員的疾病醫療費用的，而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內。其次，就保障內容來看，大病保障的病種也都是從成人角度出發，并未考慮未成年人的實際需求，致使一些兒童常見疾病無法報銷。

再就新農合的異地報銷來看，雖然許多地區的新農合制度都規定了可以進行異地報銷，但異地報銷的比例和手續也都增加了報銷的難度，降低了保障水平。

由表5不難看出，各地的報銷比例與當地的經濟發展狀況和籌資水平相關，但普遍報銷比例不高。另就報銷手續來說，在異地發生住院費用需要報銷的話，需要攜診斷證明書、出院記錄和新農合證、醫療費用發票、醫療卡、身份證（或戶口簿）到當地新農合所在地衛生院審核報銷。各地的報銷手續對文化水平偏低的農民工家庭來說，也無疑是非常繁雜的。

2.城鎮居民醫療保險。2007 年，國務院發布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》 中，將包括未成年人在內的城鎮非從業人員納入到了基本醫保制度中來。由于不同的社會經濟發展狀況，各地醫保政策的具體內容各不相同，但政府主導是該制度的共同特點，政府擔當起了保證基金可支付性的責任，同時，可以對特定弱勢群體的保費有傾斜性照顧，在較大程度上擴大了獲得醫療保障的城鎮未成年人的范圍。正是由于政府主導的特點，不少城市在不斷努力嘗試將農民工子女納入到城鎮醫療保險體系當中。

目前明確規定將農民工隨遷子女納入城鎮居民醫療保險體系，使得隨遷子女與城鎮戶籍兒童享受同等待遇的省市有：貴陽、沈陽、大連、內蒙古、長沙、唐山、攀枝花、新疆維吾爾自治區、天津、西安、鄭州、大連等。在這些城市中，一般規定隨遷子女的父母一方擁有當地暫住證或繳納社會保險滿一年都可以自愿參加城鎮居民醫療保險，在一定程度上解除了戶籍制度的限制。

不難發現，以上將隨遷子女納入城鎮居民醫療保險體系的城市都不是隨遷子女流入集中的城市，因此推進這樣的改革是相對容易的。

3.未成年人醫療保險。在探索建立未成年人醫療保障制度的過程中，部分地區嘗試建立起了獨立于城鎮其他居民的專門的未成年人醫療保障制度。截至目前，蘇州市、常熟市、上海市、杭州市、深圳市、珠海市、廈門市、紹興市和溫州市等多個城市已經在一定范圍內建立起了相對獨立的未成年人醫療保障制度。只有杭州、深圳、珠海、廈門放開戶籍的限制，向隨遷子女開放未成年人醫保體系，四城市的未成年人醫保政策比較如下。

可以發現，四城市的未成年人醫療保險政策籌資比例及補償比例都非常相近，未成年醫保的主要著眼點是“保大病、保住院、保當期”。同時不難發現，未成年醫保的實施有以下幾個特點：

制度運行基于較好的經濟基礎：從出臺實施這些制度的地區分布上看，目前，實行這種相對獨立的城鎮未成年人醫療保障制度的城市多集中于東部沿海地區，其社會經濟發展水平相對較高，有條件在原本統一的社會醫療保障體系之外為未成年人提供更高水平的醫療保障。

以保障大病門診和住院為主：雖然各地未成年人醫保制度在具體的制度設計中各有不同，但其在制度目標上卻保持高度一致，即重點和優先保障未成年人的住院和門診大病服務。

制度設計較為粗糙，缺乏統一模式：各地未成年人醫療保障制度在具體的方案設計中不盡相同，其制度覆蓋范圍、 籌資標準和保障水平等均有所差異。沒有根據收入和需要進行科學的分層設計，其制度的可及性和可持續性有待確認。這一方面歸因于各地在社會經濟發展水平上的不均衡和地方政府對未成年人醫療保障不同的支持力度，另一方面則是由于各地在制度方案設計觀念上的差異所致，各地在具體的制度方案設計上仍較為粗糙。

農民工隨遷子女的醫療保障問題不單單是這個群體的問題，還是一個社會問題，我們要確保流動兒童有權享有可達到的最高標準的健康，并享有醫療和康復設施。而這些經濟發展較好的城市關于未成年醫保政策的探索也指出了城市未成年人醫療保險體系的一個發展方向，即建立針對未成年人群體的獨立的醫療保險體系。

（三）醫療救助現狀

1.少兒住院互助金。少兒住院醫療互助基金是一項非營利性互助共濟的社會公益事業，通常由衛生、教育等政府部門與紅十字會聯合發起，與商業保險的區別是其非盈利性和患病者仍可參加。這個制度帶有鮮明社會公益性和互助共濟性。少兒住院互助金是在廣大家長集資基礎上構建的少兒醫療保障網，在兒童因病、傷住院時按照規定支付部分的醫療費用，以解決一家一戶獨自陷入困境承擔的風險。目前推行少兒住院互助金的城市主要有：北京、成都、上海、江蘇鎮江、及河北部分試點城市。

2.慈善機構救助。在醫療救助方面，作為主要的慈善機構，中國紅十字基金會目前為患白血病、腦癱、先天性心臟病和重癥肌無力的兒童設有專項救助基金。但紅十字會的捐款大多來自社會上的個人或集體，因此有限的私人捐款相對不斷增加的患兒來講實在是杯水車薪。除中國紅十字基金會之外，中華慈善總會、民間慈善機構也都在為患重大疾病的隨遷子女出一份力，但由于資金來源有限，政府支持少，中國的慈善機構救助所貢獻的力量還都十分有限。

二、農民工隨遷子女醫療保障問題分析

（一）保障主體及責任不明確

農民工子女隨父母遷入城市后，他們的父輩為城市的建設貢獻力量，隨遷子女理應是城市的一部分，是城市未成年群體的一部分，但是對于城市來說他們卻只能被叫做流動人口或者流動兒童。在流動人口的實際管理過程中，由于思想觀念上的排斥和抵觸，流入地政府總是將流動兒童的管理與城鎮戶籍兒童的管理區別開來，有些政府部門人員甚至覺得流動兒童理應和戶籍兒童在享受公共衛生服務和基本醫療保障方面存在差別。目前在很多城市的政府部門都未將流動兒童的醫療衛生保健服務納入到日常工作當中，僅僅是出于應付考核的目的做一些表面功夫，而從未主動與相關部門協調落實相應的法律法規。許多城市管理者甚至認為，如果將少兒醫保或者住院互助金擴展的面太寬，會致使農民工的子女都來參加，會出現嚴重的逆向選擇情況，影響本地兒童的保障水平。

（二）保障政策法規有待健全

在隨遷子女的醫療保障具體工作中必須要有相應的政策法規作為指導標準，但目前的現狀是隨遷子女醫保非但缺乏統一的指導，陷入地方化的尷尬之中，甚至還有些地方的政策法規本身就成為了限制農民工隨遷子女進入城市醫療保障體系的壁壘。

1.醫療保健缺乏統一政策指導。對于隨遷子女的保健服務，由于沒有一個類似于中央發文的指導性文件來規范流動兒童保健服務，雖然有兩綱的要求，即使目前許多城市已經將包含隨遷子女在內的流動兒童的衛生保健服務納入到整體預防保健工作當中，實際操作過程中依然會受到許多因素的影響，如地方財政情況、政策環境等等。有些地方財政收入較好的地區，在對流動兒童的醫療保健服務提供上就會明顯好于財政收入較差的地區，有些地區甚至沒有專門用于流動兒童的預防保健經費，再加上由于缺乏政策上的支持和常態化的管理，現有的疾病預防控制措施無法覆蓋流動人口，使得流動兒童的傳染病發病率相對較高。

2.醫療保險政策地方化嚴重。兒童醫保本應是國家層面的重要公共政策，可現實中，它卻陷入“地方化”的尷尬，各地政策千差萬別，像北京等城市，外來孩子是不允許加入醫保的，如此嚴重“地方化”醫保政策，人為地制造了不公，讓大量外來家庭感到焦慮，感到面對疾病威脅的恐懼和無力。

3.醫療救助法律制度缺失。目前，中國的醫療救助還沒有在立法層次予以肯定，僅僅停留在政府的行政管理行為層面，根據以往國際經驗，為保障醫療救助的穩定性和可持續性制訂有關醫療救助的相關法律法規是相當有必要的。根據中國的實際情況，醫療救助體系的建設由地方開始。由于體系建立和實施的時間很短，管理都還處于摸索實踐階段，職責不明、體制不順、救助資金供需等問題突出矛盾尖銳。因此，建立相應的醫療救助法律法規迫切且必要。

（三）隨遷子女流動管理缺位

通過對不同地區的政策進行分析可以發現，流入地政府在面臨流動兒童人數增加的情況下，相關管理部門根據面臨的問題不同出臺了不同的管理辦法和措施，但這些不同部門之間的政策往往缺乏有效的銜接與配合，導致許多管理辦法不能夠達到預期的目標，這種情況下，各部門投入大量的人力物力財力，但管理上卻出現了錯位越位等尷尬情況的出現。

（四）醫療保障水平難以滿足實際需求

隨遷子女的醫療衛生保健服務，醫療保健覆蓋率及衛生保健服務的利用率都還很低。究其原因，有隨遷子女家庭收入水平及其父母文化程度的影響，致使為隨遷子女尋求醫療保健服務的主動性較差，除此之外，還有來自現有醫保制度及醫療保健管理部門的外部原因。

對于隨遷子女的醫療保險，按照其戶籍參加的新農村合作醫療是以大病統籌為主的，若隨遷子女在城市患病，新農合能對其醫療費的報銷比例也是低于在農村的報銷比例的。而目前隨遷子女在部分城市能參加的城鎮居民醫療保險和未成年醫療保險同樣是以大病統籌為主的，而一般的門診是不予保障的。因此保障范圍十分有限，加上封頂線的規定，其保障水平可以認為是很低的。

對于隨遷子女的醫療救助，目前中國已經構建起了城鄉兩種醫療救助體系。農民工家庭收入水平一般低于城市居民并且抵御風險能力較差，隨遷子女理應是城市弱勢群體的一部分，但目前尚未有規定將隨遷子女劃分到城市弱勢群體的范圍之內。這直接影響著醫療救助對隨遷子女的覆蓋。

三、農民工隨遷子女醫療保障問題解決對策

1.明確保障主體及保障責任。各級政府應該充分認識到保障隨遷子女的合法權益是維系社會問題的重要舉措。隨遷子女的醫療保障問題關系到千萬個農民工家庭的切身利益，直接影響著農民工這一群體對國家和政府的信任及擁護程度。若隨遷子女的醫療保障問題不能得到妥善解決，將會直接影響農民工及其子女內心的公平感，會讓他們覺得在城市生活受到排斥和拒絕，便會進一步影響其對政府的信任。目前隨遷子女在融入城市過程中遇到了重重困難與阻隔，他們希望自己能夠與城鎮戶籍兒童享受平等的對待，如果這一基本要求不能得到滿足，他們的內心會產生反抗甚至暴力，這對社會的和諧穩定會產生不確定的隱患。世界上其他地區的曾經的經驗和教訓都在給我們敲響警鐘，隨遷子女的問題必須盡快解決以促進他們的平等權利的實現。

2.完善相關政策法規制度。法律法規等制度先行，是構建社會醫療保障體系的基本要求。各級政府應當通過制定和完善相關政策法規，以達到增加政策的實際可操作性的目的。同時應當循序漸進地理清中央和地方政府對隨遷子女相關醫療保障問題的責任分工，通過改革管理體制，來提高政府機構的辦事能力和辦事效率。通過調整公共服務供給和稅收，來減少城鄉差別，縮小貧困差距，消除不公平感；通過制定和完善相關政策法規，建立有效為隨遷子女提供服務的法規和準則；通過中央級別的協調機構，建立包含隨遷子女在內的流動兒童專項保護基金并配以相應的監控機制，以確保政策的執行。

3.通過信息化實施動態管理及監控。流入地政府應逐步把隨遷子女信息管理納入到日常戶籍管理工作當中，實行流出地與流入地相關部門的協同管理，以期準確掌握隨遷子女流動遷移的真實數據，并在所有的相關部門中實現信息共享，以保證所有工作的整體規劃性和科學性。具體做法是加強對隨遷子女的登記管理工作，首先是通過建立以公安部門為核心的全國統一的流動人口信息管理系統，將16歲以下流動兒童納入流動人口登記管理體系中。再者，通過依托社區平臺，把隨遷子女的日常管理納入流入地相關部門日常戶籍管理工作中。其次，伴隨著網絡技術的發展，利用現有的先進技術提高人口信息管理系統的建設步伐，提高管理技術的科技含量，可以采用通過簡歷電子身份卡，利用圖像掃描和指紋識別等技術完成對全國隨遷子女的登記和管理工作，對流動的隨遷子女進行實時的動態管理及監控。

4.構建未成年人醫療保障體系。少年強則國家強，少年強則未來強。目前中國的醫療保險體系對未成年兒童保障水平較低，保障內容缺乏針對性，及隨遷子女被隔離在城市保障體系之外，結合國外兒童保障經驗及中國的實際情況來看，若要從根本上解決隨遷子女的醫療保障問題，構建針對未成年人的醫療保障體系，使每一個未成年人都能平等地享有平等的醫療保障待遇是非常有必要，而且也應該成為未來醫療保障改革的發展方向。

5.營造關心尊重隨遷子女的社會環境。營造關心尊重隨遷子女的生存狀態的社會環境，減少各種政策壁壘及阻礙，幫助隨遷子女融入城市的過程。流入地政府和相關管理部門應當轉變觀念，正確認識到農民工這一群體對城市經濟增長和社會進步所起到的不可替代的積極作用，應當認識到關心農民工隨遷子女是農民工的正當利益需求。與此同時，流入地政府應當鼓勵多種社會力量參與到隨遷子女的醫療保障服務；并進一步加強政策法規和《兒童權利公約》的宣傳駕馭，通過多種輿論媒介形式來倡導關懷、尊重農民工隨遷子女的正確的輿論導向，宣傳隨遷子女擁有與城鎮戶籍兒童相同的平等的權利，在社會中形成重視隨遷子女權利的意識。另外，還要采取措施增強農民工及其隨遷子女在維權中的參與意識和能力，尊重他們的知情和發表意見的權利，在相關政策制定的過程中聽取他們的意見，在相關政策的宣傳中將他們作為生力軍并在政策的執行中顧及并尊重他們的感受，為隨遷子女醫療保障政策的制定和順利執行營造良好的社會環境。

農民工隨遷子女這一身份的特殊性導致他們面臨著流動帶來的生存威脅和兒童身份帶來的疾病威脅，他們的健康與否直接關系著農民工家庭的生活狀態。解決農民工隨遷子女的醫療保障問題既是兒童基本生存發展權利的要求，也是社會公平正義的體現，所以我們還需繼續努力探索出一套行之有效的方法盡快解除農民工隨遷子女的醫療保障問題。

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[責任編輯 陳麗敏]