冬季咳嗽之惱

冬令時節的來到，各種因寒而起的呼吸道疾病大行其道，尤其是慢性咳嗽，極易在這個時節反復發作，遷延不愈，患者不僅苦惱于病，還苦惱醫藥的療效。對于冬令時節如何治療慢性咳嗽的話題，也是老生常談了。但是，不少老百姓還是會提出這樣的問題：中醫治療是否真的有效呢？

本期中醫欄目特邀成都中醫藥大學中醫博士鄧森濤先生，講講一些冬令常見的慢性咳嗽的診治問題。

五臟六腑皆令人咳

“病家咳一咳，醫家皺皺眉”。慢性咳嗽是一種非常惱人的呼吸道疾病，持續時間比較長，復發率較高，病人在咳嗽的過程中，胸部的震動，氣息的不暢以及咳嗽的響聲，都會對生活帶來不適。不要看小小的一個咳嗽，事實上，一些咳嗽疾病治療起來會相當的麻煩。西醫的治療角度是大量運用各種抗生素及平喘止咳藥，例如奧亭止咳露（復方磷酸可待因溶液）。由此而產生西醫治療問題是，抗菌藥物的泛濫使用導致病菌產生耐藥性，抗菌效果不明顯；奧亭止咳露的止咳效果雖然非常明顯，但是患者服用后，常感到胃腸不適、腹痛、便秘、惡心、嘔吐、口干、嗜睡及頭暈。并且由于磷酸可待因是屬于中樞性鎮咳藥物，所以，長期服用很容易上癮。

那么，中醫是如何看待咳嗽這個問題的呢？

鄧森濤博士這樣認為，《素問·咳論》篇載“五臟六腑皆令人咳”，中醫對咳嗽的認識是在整體觀的指導下進行討論的，慢性咳嗽的病根不離于肺，不止于肺，五臟六腑功能的失調均可導致咳嗽的發生。

例如，一小兒，咳嗽月余，舌苔白膩厚，脈沉緩，大便不成形，通過辨證論治，我們認為此患兒雖然在外表現為肺部咳嗽，但是事實上卻是由于脾氣虛弱，運化失職，濕邪內盛，以致影響到了肺氣正常的升降，所以發生咳嗽。我們最后采用的是溫中健脾，燥濕化痰的方法收到的療效。

又如，一老年女性，咳嗽半年，咽癢則咳，咳甚則吐，有時有涎白痰，平素痰多，眠差，夜尿頻，舌體中凹舌質淡后薄膩，脈沉微。據其本人敘述，她中西醫都看過，西醫多給予一些抗生素，而前面的中醫也多是采用宣肺散寒，化痰止咳的方藥，服藥多月卻收效甚微。通過中醫的辨證論治，我們認為是腎氣不足，水泛為痰所致，所以最后采用的是健脾補腎，化痰利濕的方法，用金匱腎氣丸合理中湯加減治療，收到了很好的療效。

中醫治療慢性咳嗽時，并不是僅僅著眼于治療“肺”，而是從整體辨證出發，診斷時先辨別患者的體質，根據其個體特異性，以客觀脈癥為依據，制定相應的診療方案。其法因人而異，故其效果顯著。若是脫離了辨證論治的原則，只知道咳嗽是肺部的疾患，治療時只著眼于肺就成了頭痛治頭，腳痛治腳，其療效必定會大打折扣。

先辨人，后議病，再用藥

強調先辨人，后議病，再用藥的辨證觀點是在閱讀前人書籍與臨床實踐過程中逐漸總結出來的，特別是在對一些臨床教訓的深刻反思過程中逐漸警醒的。

例如兩年前，朋友邀請為一胰腺癌晚期的病人出診，聽朋友的描述，在未見病人之時估計是濕熱為邪，但是在某軍區醫院見到病人之后，才發現在中醫的辨證中完全屬于寒濕一類，之前猜測完全是南轅北轍。又如一年多以前，一朋友痛風發作，未見其人，經不過其夫人的堅持，為其草擬一方，之后朋友告來訴，那付藥服用后痛風雖然得到緩解，但卻出現腰痛癥狀。仔細一審視，是由于過于高估其體內濕邪為病，所以處方過于滲利，以致腰痛。

就拿中醫的脈象來學，面對不同的患者也不可以同一標準來看待。比如我們在臨床中診脈后認為脈象偏弱，又無其他特殊之處，如若此患者身體素質向來偏弱的話，可以認為是屬于一個低水平的正常脈象，但是若患者身體素質向來較好，以前脈象都比較有力的話，此次單就脈象而言病證為虛。又比如同樣是脈浮，體型偏瘦之人，如無其他不適，可不作病理看待。但是對于形體豐滿，脂質厚實之人來說，則病態，所以前人有“肥人責脈浮”之說。

由于有這些臨床教訓和學術認識，所以我們不贊同那些單純的將某種藥物或某種處方對應為治療某種癥狀或疾病的認識，如有的人認為咳嗽可以服用川貝母，頭痛就可以吃天麻，心臟不好可用丹參，月經不調吃阿膠等等之類，不一而足。這種不議病就用藥的認識完全脫離了中醫整體觀和辨證論治觀的指導。試問咳嗽有外感內傷之別，僅僅外感之中又有風寒、風熱、風燥等等不同，怎么能將咳嗽的治療簡單的對應為川貝呢？豈能不加辨證的就隨意選擇川貝？只有“議病精詳，病經議明，則有是病，即有是藥；病千變，藥亦千變”。

傷寒常為一些慢性咳嗽的誘因。

一些慢性咳嗽時好時壞，反復發作，遷延難愈。在臨床治療過程往往在取得了一定的療效之后，常常因各種因素的影響，又再次反復發作。若留心臨床，就會發現很多慢性咳嗽患者復發的一個重要誘發因素就是傷寒。那么什么是傷寒呢？傷寒，在中醫學的概念中，一般有廣義和狹義之分。廣義傷寒指一切外感疾病，即《難經·五十八難》所說：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”的總稱。狹義傷寒即傷寒有五中的“傷寒”。成都中醫藥大學傅元謀教授針對歷史文獻中傷寒概念指代不清的情況，進一步把疾病傷寒嚴格分為四個層次：第一層為廣義傷寒，第二層為寒性外感疾病的總稱，第三層為狹義傷寒，第四層為冬令感受寒邪，感而即發的外感疾病。此處所指與雜病相對的傷寒乃第一層的廣義傷寒，即一切外感疾病。

正因為慢性咳嗽的一個最重要的復發因素就是傷寒，特別是冬令時節，寒風凜冽，寒邪最易傷人，所以許多慢性咳嗽發作之時都不僅僅是一個簡單的外感咳嗽病，而是兼夾的有雜病的性質在其中。這也是許多慢性咳嗽病的一個特點，即雜病與傷寒常相兼而發。為什么會相兼而發呢？

《內經》說，“邪之所湊，其氣必虛，”，又說“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，還說“正氣存內，邪不可干”，這些論述都強調了人體正氣作為內因是疾病發生過程中的主導地位。因此，由于慢性咳嗽者，多有臟腑氣血、陰陽失調，所以易致傷寒，而傷寒又易引發雜病，形成雜病與傷寒常相兼的局面。在《傷寒論》中對此種傷寒與雜病相兼而發的情況的論述有很多，比如平素有喘疾的患者，平素有水氣的患者等等。另一方面，若雜病遷延不愈，勢必損傷人體正氣，以而更易感傷外邪，正是“血弱氣盡。腠理開。邪氣因入”。正是由于傷寒、雜病常相互影響，因此臨床上常形成傷寒雜病相兼而發的情況。

這種反復發作的慢性咳嗽，在治療時，既要考慮到此次諸如風寒外感的因素，又要考慮到患者素有體質因素、宿邪因素等等。若只考慮到了此次的風寒外感因素，忽略了作為慢性雜病的疾病特點，則可能病未愈，而人先敗。

所以慢性咳嗽是一個相當復雜的疾病，五臟六腑出了問題都可以導致慢性咳嗽的發生，它的治療必須在中醫整體觀和辨證論治的精神下，對病人詳加辨別，仔細審查疾病之后，針對病機用藥才能取得很好的療效，盲目的亂用藥多數時候只會讓病情遷延不愈。

以求真知的態度做學問、做良醫

嚴謹認真，獨立不倚是古代醫家做學問的真實態度，既不呆板地為理論所困，也不按圖索驥，而是以臨床療效做為醫學追求，才將中醫的文化精神內涵延綿至今。如果對中醫文化乃至整個傳統文化有著強烈使命感的人，應該知道唯有腳踏實地地學習研究，才能以安全有效的治療效果博回民眾對中醫的信心。