肝臟良惡性腫瘤超聲診斷價值研究

【摘要】 目的：探究超聲造影對于肝臟良惡性腫瘤診斷鑒別的價值。方法：88例肝臟良惡性腫瘤患者（130個病灶），其中良性35例，惡性53例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒診斷儀，采用聲諾維進行超聲造影的成像，及時記錄肝實質和病灶的充填過程、充盈的方式和增強強度。結果：肝良性病灶：51.7%的病例早期動脈相出現了造影增強圖像，96.7%的病例延遲相呈現等增強和高增強，2例血管瘤呈現低增強。結論：超聲造影能夠反映不同肝臟病變血流灌注的特征，在診斷肝臟良惡性腫瘤中有著重要價值。

【關鍵詞】 超聲造影； 肝臟； 良惡性腫瘤

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，發病率位居世界第五位，死亡率也高居第三位，僅低于肺癌和結腸癌，嚴重的威脅人類健康。我國是肝癌高發國家之一，全世界每年新發現的肝癌病例中半分之四十五是在我國大陸，每年大約有十一萬人死于肝癌，是惡性腫瘤死亡率的主要原因之一。雖然近幾年肝癌的診斷與治療方法都有了很大進步，但是仍然存在診斷難，轉移復發率高，治療針對性差，創新藥物少等問題。肝癌患者生存期短，生存質量差的局面需要有待積極改變。診斷肝臟疾病最常用的手段之一是超聲檢查[1]。超聲檢查于肝癌影像學診斷中有著重要地位，起著越來越重要的角色。現在臨床主要鑒別肝癌良惡性腫瘤是采用常規二維超聲和彩色多普勒超聲。超聲血管造影可以以動態方式表現出肝腫瘤的動脈血流灌注量，所以在對良惡性肝臟腫瘤鑒別診斷方面有著很重要的價值。由于這種檢查方法無創、簡便、價廉等特點，現在已經被廣泛應用到各種肝臟疾病診斷和鑒別診斷中。本研究探討超聲造影對于肝臟局灶性病變鑒別診斷的重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月-2012年3月本院收治的150例肝占位性病灶患者，對所有患者行超聲造影檢查。選擇經臨床病理學診斷確認患有肝臟腫瘤的88例患者作為本次研究對象，其中男60例，女28例，年齡20～80歲，平均（52.4±2.4）歲。患者病灶大小1.3～9.0 cm，平均（3.6±1.6）cm。患者中有原發性肝癌34例，轉移性肝癌18例，肝血管瘤14例，肝硬化結節11例，不均勻性脂肪肝或者局灶性脂肪變性11例。

1.2 儀器與方法 本次研究中使用的儀器為彩超儀，造影探頭的工作頻率是2～4 MHz。采用反向脈沖諧波顯像PIH技術，造影劑采用的是六氟化硫氣體微泡，每次通過肘部淺靜脈進行2.5 ml微泡混懸液的注射，需以團注的方式。造影之前需要先使用二維超聲顯示出肝臟內的病灶，之后將病灶位置、數目、大小和回聲的特征做好記錄，再采用彩色多普勒血流顯像顯示出它的血流分布情況，最后選擇病灶最佳切面，切換成人造影模式，機械指數是0.08，注射造影劑的時候，啟動超聲儀內放入計時器，參照動態CT增強時的相應變化，把本組超聲造影實時增強的過程分成三個時相：（1）動脈期，即注射造影劑后40 s內；（2）門脈期，注射造影劑之后40～120 s；（3）延遲動相，注射造影劑之后120 s以后。實時對病灶的灌注過程和回聲的強度變化進行密切觀察，包括增強的方式、強度、時間及隨時間變化的表現等。將動態造影數據采集保存在機器硬盤。讓兩位不知道病灶診斷結果的有經驗的醫師回放圖像，并討論和評價超聲影像的特征，最后再做出診斷。

2 結果

2.1 實時觀察獲得的影像結果 本組肝臟病變主要有3種超聲造影動態的增強方式：（1）快進快出型。動脈相造影劑表現出的影像為快速均勻或不均勻式的高度增強，在門脈期消退迅速。延遲相病灶得到的增強信號消退過程尤為明顯，可以觀察到低增強或黑洞征。本組34例原發性肝癌患者以及14例轉移性肝癌都表現為這種特征。（2）周邊呈向心性的連續增強型。影像能夠清晰觀察到動脈相四周環狀增強，門脈相觀察到的增強信號表現出向心性填充，連續增強至延遲相未消退。本研究組13例肝血管瘤表現為這個類型，同時有一個病灶觀察為動脈相快速增強，門脈相與延遲相卻沒有觀察到提早消退征。（3）與四周肝實質同步增強或消退型。患者的影像中動脈相、門脈相、延遲相同病灶周圍的肝實質表現出均勻一致的增強、消退，難以觀察到病灶邊界。本次研究中有10例肝硬化結節和11例不均勻脂肪肝患者都表現為這種類型。

2.2 診斷結果 所有130個病灶中的124個超聲造影取得了滿意結果，其中1例肝腺瘤動脈期只表現病灶周邊輕度的增強，門脈期和實質期呈現和其他肝實質相比較回聲稍高，被誤診為肝血管瘤。有一病灶的病例結果表現出壺腹癌肝轉移，造影結果呈現出“快進快出”，被誤診為HCC；然而另一個病灶病理結果顯示的是HCC，但造影表現的結果是動脈期回聲不均勻的增強，病灶內可以看見粗大的血管顯現，門脈期和實質期表現的是動脈期沒有明顯增強。72個HCC病灶中，69個造影后在動脈期增強而在門脈期減退，呈現出“快進快出”模式，2個病灶呈現“慢進”模式，即動脈期沒有明顯增強，也沒能夠確診。36個肝轉移癌病灶在造影后都表現出動脈期快速進人，有34個門脈期消退，2個消退時間相對較長，肝轉移癌病灶在動脈期增強多表現為不均勻的增強。

3 討論

超聲造影劑是微氣泡，用磷脂包裹六氟化硫，穩定性更佳，溶解度較低，抵抗聲壓的能力強，血流動力學效應和紅細胞相似，可在微循環血管內流動，不會進入組織間歇，是名副其實的血池造影劑。肝硬化患者體內肝細胞癌的病變過程是再生結節發展到不良結節，經過發展成為肝細胞癌[2]。

血管瘤是常見的腫瘤之一，經常是在體檢中偶然發現。眾所皆知，腫瘤持續生長和侵襲的一個前提就是腫瘤新生血管的生長，解釋腫瘤特別是惡性腫瘤超聲造影表現的根據是腫瘤血管的病例特征。所以，超聲造影檢查可以進一步提高腫瘤的篩出率，并且可以根據腫瘤內的造影劑呈現特點鑒別腫瘤是良性還是惡性。肝血管瘤是由血管組成的腫瘤，它的特征就是內部血流速度緩慢而且血流比較豐富，所以典型的超聲造影表現是造影早期周邊的團狀或者環狀增強，門脈期和實質期呈現向心性的增強；當然也有快進慢出的聲像特點，即動脈相整體快速增強，病灶的回聲比肝實質明顯增強。本次研究的肝血管瘤及肝腺瘤多數表現為動脈期只是周邊增強，門脈期與實質期表現為高增強；一少部分表現為動脈期整體性增強。因為病例數量較少，肝腺瘤和其他肝臟良性腫瘤的超聲造影診斷標準還需搜集更多的病例具體研究。典型的HCC是以肝動脈供血為主，血流灌注量比較大同時也有較快的血流速度，故臨床造影得到的結果是“快進快出”。本次研究中90%以上病例有這種表現，但是也有少部分高分化的HCC造影表現是“慢出”，有一個病例經過病理檢查明確為高分化癌，考慮到病灶的供血主要是由肝動脈和門靜脈實現，所以可以分析“快進慢出”是因造影劑微泡自門靜脈連續地注入腫瘤的緣故。腫瘤內部大多時候存在動脈-靜脈瘺、血管彎曲、血流相對緩慢或者病變累及較廣等問題，這也會引起微泡聚積、消退減慢的現象[3]。這對以后利用超聲造影鑒別肝臟局灶性病變的良惡性有重要價值。

本項研究表明實時超聲造影和增強CT的表現相似，表明超聲造影可以反映肝臟良惡性病變的血流動力特點和動態血流變化。當然超聲造影又和增強CT有所不同：第一，血管外間隙不會有超聲造影的微泡的存在，可以得到血池顯像；第二，動態增強CT掃描的工作通常是由專業人員完成，可以在某一個固定時間段來完成動脈相、靜脈相和延遲相的信息采集，可能有部分造影增強信息難以捕獲。超聲造影則通常由超聲診斷醫師來操作，進而可以將患者檢查的結果徹底分析清楚。筆者將這種差別看成為“照相機”和“錄像機”的區別，這種實時操作過程是其他影像技術沒有辦法比擬的。超聲造影的局限性是一次性注藥只可觀察某一病灶的動脈相增強，這一點是不如增強CT[4]。總之，實施超聲造影能夠動態觀察腫瘤和肝實質內造影劑進入到消退的動態全過程，能夠用于觀察腫瘤實質內微血管灌注，有利于了解腫瘤壞死的范圍，空間的分辨率好，不會存在多普勒相關的假象，對于提高腫瘤的篩出率，對腫瘤的鑒別和診斷以及療效的判斷有著非常重要的意義。

參考文獻

[1]郭曉楓，姚蘭輝.肝臟良惡性病變超聲造影的對比研究[J].新疆醫科大學學報，2008，31（2）：202-204.

[2]國君，劉銘.超聲造影在肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷中的應用[J].中國當代醫藥，2009，16（22）：74.

[3]魏強，邱君斕.超聲造影與彩色多普勒超聲診斷肝臟病變準確性的對比研究[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2009，6（2）：67-68.

[4]周巍，郭佳.原發性肝臟類癌的超聲診斷[J].第二軍醫大學學報，2011，32（10）：1131-1132.

（收稿日期：2013-01-29） （本文編輯：歐麗）