經皮腎鏡鈥激光碎石取石術手術并發癥及防治措施

【摘要】 目的：探討經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（MPCNL）后并發癥及防治措施。方法：回顧分析328例行MPCNL患者術后出現并發癥的34例臨床資料，總結出現并發癥及相應的防治對策。結果：主要并發癥包括出血3例，感染5例，腎盂輸尿管穿孔5例，胸膜穿孔導致液氣胸者2例，結石殘留4例，腹腔積液2例，低鈉血癥3例。所有患者經過積極治療后均治愈，無死亡病例。結論：經皮腎鏡鈥激光碎石取石存在不同程度的并發癥，了解MPCNL并發癥的臨床特點，有助于對MPCNL術后患者進行有針對性的防治。

【關鍵詞】 鈥激光； 碎石術； 并發癥； 防治

經皮腎鏡鈥激光碎石取石術（MPCNL）具有安全、快速、創傷小、效果好、術后患者恢復快等優點[1]。該術式術后并發癥的發生率為5% ～14%[2-3]。MPCNL術具有創傷小、效率高的治療特點，可有效降低其并發癥發生率。選取2010年10月-2012年2月在本院行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的患者328例，術后出現并發癥的患者34例。現將該術式的并發癥及防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2012年2月在本院行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的患者328例，術后發生并發癥的34例，其中男27例，女7例，年齡36～60歲，平均53歲。34例患者中出血的13例，5例患者經歷了二期碎石取石，5例患者的并發癥發生在術后的24 h內，3例發生于術后4 d。感染5例，3例患者術前即存在尿路感染。腎盂和輸尿管穿孔的患者有3例，液氣胸者2例，結石殘留3例。腹腔積液的患者2例。低鈉血癥3例。

1.2 手術方法 采用持續硬膜外或全身麻醉對患者進行麻醉，取截石位，經尿道插入輸尿管導管，經輸尿管導管向腎盂內灌注生理鹽水進行人工積水，再將患者擺至俯臥位，患側墊高約15°。B超定位，穿刺點選自第11肋間腋后線與肩胛旁線交界，中盞入路行穿刺。將17.5 G穿刺針刺入預定腎盞，置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器沿導絲逐級擴張通道，通道擴展至16 F，留置合適的工作鞘，經工作鞘插入輸尿管鏡，用鈥激光進行碎石或取石鉗夾出，術中復查B超，根據殘石情況，建立第二通道或第三通道予以碎石。所有患者術后均留置F6雙J管及14～16 F腎造瘺管。為了解手術效果，B超、尿路平片（KUB）可在術后3 d復查。結石若取凈，腎造瘺管可在3～5 d拔除，術后第4周拔除雙J管。

2 結果

主要并發癥包括出血12例，感染5例，腎盂輸尿管穿孔5例，胸膜穿孔導致液氣胸者2例，結石殘留4例，腹腔積液2例，低鈉血癥3例。所有患者經過積極治療后均治愈，無死亡病例。

3 討論

3.1 出血的觀察及防治 術后出血是MPCNL手術最常見、最嚴重的并發癥之一[4]。本研究組患者術后均出現了不同程度的肉眼血尿。對腎實質厚、無積水的鹿角形結石及多通道MPCNL時更易產生大量血尿。若出血為引流管刺激、輸尿管黏膜損傷所致，其血尿多于2～5 d后消失。本研究組患者中出血的有13例，二期碎石取石引起出血的有5例，結石體積較大、硬度較強，造成手術時間較長，對患者輸尿管黏膜造成損傷。術后2～8 h內出血的患者中有5例，血尿呈鮮紅色、持續性，長時間為緩解，并形成血凝塊，出現了休克早期臨床表現；術后4 d出現血尿的患者有3例，多因患者劇烈活動而出現血尿。若經腎造瘺管引流液，引流量>200ml/h，且為鮮紅色，多是由于腎實質的較大血管損傷，此時應囑患者臥床制動，夾閉腎造瘺管增高腎盂內壓促使血凝塊形成，達到壓迫止血目的，并應用止血藥物止血[5]。若患者出現早期休克的臨床表現，可快速補充血容量，必要時應用血管活性藥物或輸血等措施，24 h后重新開放腎造瘺管，患者出血停止，術后7 d拔除腎造瘺管時出血者5例，表現為造瘺管處傷口出血較多，傷口敷料滲濕，導尿管有血塊，給予更換三腔導尿管并給于持續膀胱沖洗，臥床休息，并給予止血藥物止血[6]。本組出血的13例患者發現均較及時，并按照以上要求采取護理措施，患者生命體征平穩，24 h后患者出血停止，尿色由鮮紅轉為淡紅，1～2 d后轉清。

3.2 感染的觀察與防治 本研究患者術后均出現了不同程度的發熱，持續2～3 d后均恢復正常。全身炎癥反應綜合征患者有5例，多是由于引流不夠充分，手術時間過長，腎盂壓力過高所致的菌血癥。在24～48 h內出現高熱，體溫>39℃的患者有5例。筆者的治療體會是，對于術前有尿路感染者，要常規使用抗生素，待尿常規正常后再考慮手術，術中嚴格執行無菌原則，降低術后腎盂內壓，可有效降低感染，可通過術后常規留置腎造瘺管、導尿管、雙J管等，同時保持管道通暢，擠壓引流管，及時更換引流管，可有效預防逆行的感染。患者使用抗生素、經充分的抗感染治療后，無感染性休克發生。

3.3 尿外滲觀察與防治 手術操作人員手術過程中操作不熟練，碎石時不夠細致、謹慎均可導致輸尿管或者腎盂的穿孔，當血塊或碎石阻塞造瘺管，或者造瘺管的安放不佳均可以導致引流不通暢，從而發生尿液的外滲，其表現為造瘺管周圍漏尿、局部敷料潮濕，患者常伴有腰部酸脹、腰部疼痛等不適癥狀[7]。尿外滲較輕微時，患者癥狀不明顯，若出現腰痛，腎造瘺管周圍滲尿，同時伴有發熱，說明尿液外滲嚴重。可指導患者健側臥位或頭高臥位，以利尿液自然流出。避免造瘺管受壓、扭曲，保持管道通暢，并準確記錄引流液量、顏色、性質，定時擠捏造瘺管，必要時可用生理鹽水低壓沖洗管道。視情況可選擇性行超聲檢查了解腎周情況。本研究中共3例發生腎盂輸尿管穿孔，在安放雙J管及腎造瘺管后治愈。

3.4 液氣胸觀察與防治 胸痛或呼吸困難可出現于術中或術后，通過胸部X線或B超可做出診斷。在11～12肋間穿刺有2.3%患者可以發生腎胸腔瘺，在10～11肋間穿刺，有6.3%患者可以并發腎胸腔瘺，而總的胸膜損傷發生率則為0.87%[8]。有學者認為若穿刺位置過高，可引起腎胸膜瘺，或者輸尿管及腎造瘺管引流不夠通暢，增高腎盂內壓，沖洗液通過腎造瘺管周圍間隙進入胸腔；在尚未穩定之前即拔出腎造瘺管，兩層胸膜可隨著呼吸運動分離，氣體和尿液進入胸腔形成液氣胸[9]。本組研究中兩例患者，通過胸腔閉式引流和B超定位下穿刺抽吸均治愈。筆者的體會是術中嚴格B超引導下操作，禁止盲穿；術后應嚴密觀察患者呼吸情況，如有胸痛、呼吸困難等癥狀及時處理。

3.5 結石殘留的觀察與防治 結石殘留可見于腎盞內殘留陰性結石、腎盂黏膜內有細小結石殘留等情況。本研究組3例患者術后殘留結石， 2例患者通過體外沖擊波碎石，1例患者行腎造瘺管再次取石手術，均獲得了臨床治愈。完善相關影像學檢查可有效減少術后結石殘留的發生率，X線平片在術中應當仔細、認真操作，避免盲目碎石引發大出血。對于結石殘留，筆者的治療體會是不強求一期取石，手術時間盡量控制在2 h以內.當結石主體取出后，根據結石三維CT片，借助B超，在各個結石角大致位置尋找，多能找到殘余的結石角并擊碎取出，能顯著縮短尋找結石角的時間，提高手術效率，減少殘石率，行體外碎石后再行經竇道二期取石，能夠明顯減少碎石時間及術中出血。

3.6 腹腔積液的觀察與防治 經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的術中操作要求保持視野清晰，同時需要將大量結石碎屑沖洗出，因此灌洗液的外滲成為該術式的常見并發癥之一[10]。本組出現2例患者出現了腹腔積液，與操作時間過長等因素相關。通過腹部B超可以診斷腹腔積液，若積液量小，可待患者自行吸收，患者半臥位臥床，腰腹脹短期內可消失；若腹腔積液量較大，可行腹腔穿刺，引流腹腔積液，同時加油利尿劑減輕腹脹。腸管損傷是及其嚴重的并發癥，術后嚴密觀察有無腹膜刺激，一旦出現腸道損傷，應及時予以胃腸減壓、禁食、靜脈營養支持治療，保守治療無效時及時手術。

3.7 低鈉血癥的觀察與防治 電解質紊亂與術中所用灌注液的種類、灌注流速等因素有關。本研究中早期使用的灌注液為等滲的生理鹽水，3例患者在使用的過程中出現了惡心、嘔吐、血壓下降，血鈉<130 mmol/L。給予輸注高滲鹽水后逐漸恢復正常。

經皮腎鏡鈥激光碎石取石術最常見的并發癥為出血及發熱。本研究中并發癥多發生在該手術操作的早期階段，由此可以得出術后并發癥的出現與操作者的熟練程度、經驗等密切相關。積極預防并發癥的發生，有利于此項新技術的推廣和應用。

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（收稿日期：2013-05-15） （本文編輯：郎威）