探討重度峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療

【摘要】 目的：探討重度腰椎滑脫的病理特點與手術治療方案。方法：收集本院2010年3月-2012年12月共收治的重度腰椎滑脫癥16例的病例資料，Ⅲ度滑脫 14 例，Ⅳ度滑脫2例。采用腰椎管后路減壓、復位椎體、 椎間植骨融合、 椎弓根釘系統內固定手術治療。結果：16例均獲得隨訪，隨訪時間9～21個月，平均16個月，患者術后均獲得骨性愈合，腰背部及下肢癥狀完全消失14 例，仍有輕微腰背部疼痛1例，術后出現雙下肢麻木脹痛1例，16例患者術后均能完成一般的日常生活與工作。結論：重度腰椎滑脫癥的手術治療應準確置入椎弓根釘，徹底神經根探查減壓，盡量復位滑脫椎體，椎間隙植骨融合，才能達到滿意的臨床療效。

【關鍵詞】 重度腰椎滑脫癥； 內固定； 減壓； 復位； 椎間植骨

重度腰椎滑脫指上位椎體前移程度超過50%的滑脫，也即是Meyerding[1]分度方法Ⅲ度及Ⅲ度以上者。重度腰椎滑脫癥患者往往病程長，常常有嚴重的腰部癥狀，甚者會有因神經壓迫所導致的神經根癥狀或神經性跛行，往往需要手術治療。重度腰椎滑脫的手術治療較為困難，目前學術界對手術方式的選擇有著不同的意見，但是所有手術方式均應達到準確置入椎弓根釘、徹底神經根探查減壓、盡量復位滑脫椎體、椎間隙植骨融合的效果。本院2010年3月-2012年12月共收治重度腰椎滑脫癥16例，取得了良好的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，其中男11例，女5例，年齡31～81歲，平均58.5歲。患者均有腰部明顯癥狀，14 例伴有下肢放射痛、麻木癥狀，其中 2例伴有肌力下降。入院后常規行腰椎 X 線正側、過伸過屈位片檢查；所有患者均進行了 MRI 檢查，均提示合并滑脫節段的椎管狹窄。根據 Meyerding 分度方法：Ⅲ度滑脫 14 例，Ⅳ度滑脫2 例。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，麻醉成功后常規消毒鋪巾。作后后正中切口，鈍性分離椎旁軟組織，骨膜下顯露滑脫椎體及上、下各一節段。按 Weinsten 定位法，取椎體上關節突外側緣與橫突 1/2 水平線的交點為進釘點，用開路器鉆破后側皮質進入椎弓根，從椎弓根處涌出血液提示進入了骨松質，轉入2～3 cm后用探針確認孔道正確，四周為骨壁，此時應該有一種連貫流暢的感覺，并且無突破感，否則便是穿透了椎弓根壁或者是椎體壁。然后置入定位針，行C 型臂 X 線機透視，觀察定位針的角度和深度，以確保正確的角度和深度。然后在滑脫的椎體置入 2 枚提拉釘，并在相鄰的下位椎體置入 2 枚普通椎弓根螺釘。完成椎弓根內固定后行椎管、神經根管減壓。減壓應包括椎管，神經根管入口區及神經根管，切除增生肥厚的黃韌帶和椎管內的瘢痕組織，必要時切除下一椎體的上關節突。盡可能摘除滑脫椎體與下位椎體間的椎間盤髓核組織，用絞刀刮除相鄰椎體的上、下軟骨板，保留終板。充分減壓是復位的基礎，減壓效果應該達到神經根能左右移動0.5 cm。根據椎體的正常生理曲度預彎連接棒，并放入椎弓根釘尾的槽內，提拉撐開并復位滑脫的椎體，滑脫的椎體一般能大部分復位，但并不強求完全復位滑脫椎體，在此過程中需確保神經根在無張力的情況下。此外，如僅依靠融合器植骨，則植骨量少且椎問融合面積偏小，因此在融合器植入前需將減壓取下的椎弓骨質做成顆粒骨，填入椎間隙前方均勻嵌緊，既利用了減壓后取下的骨質，又不需要額外取骨[2]。后再次探查神經根，檢測神經根是否受到牽拉或者擠壓。沖洗縫合，留置負壓引流管，以防術后形成椎管內血腫造成壓迫。

1.3 術后處理 術后48 h 拔除傷口引流管，常規使用抗生素5 d預防感染，使用甘露醇及地塞米松預防神經根水腫。術后穿戴腰背部支具，1周后可在腰背部支具的保護下行走，使用腰背部支具直到出現堅強的融合。

2 結果

16例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～21個月，平均16個月，患者術后均獲得骨性愈合，腰背部及下肢癥狀完全消失14 例，仍有輕微腰背部疼痛1例，術后出現雙下肢麻木脹痛1例，此例患者為Meyerding 分度Ⅳ度滑脫，考慮為術中過分追求解剖復位，對神經根產生牽拉所致，經激素沖擊療法結合神經營養等保守治療后癥狀有所緩解。16例患者術后均能完成一般的日常生活與工作。臨床療效按照鄒德威[3]綜合評價標準：優 14 例，良 1 例，一般 1 例。

3 討論

3.1 腰椎椎弓峽部裂伴椎體重度滑脫是腰椎不穩中的常見原因之一，往往需要手術治療[4]。腰 4、5椎體在腰骶部正常腰椎曲線前凸的前提下，這些運動脊柱節段有著向前滑移、旋轉的趨勢，阻擋上述椎體的機制包括椎弓根、狹部、上位椎體的下關節突、下位椎體的上關節突。當狹部發生斷裂后，上述的骨性阻擋機制發生破壞，這一聯系結構破壞的結果便是腰椎滑脫。腰椎滑脫的病理表現為小關節突增生、肥大、內聚、上下關節面由矢狀面向冠狀面移行，關節囊增生、肥厚，黃韌帶增生鈣化等，不斷對神經根管道進行侵占和充填，使神經根管更加狹窄，骨性椎管矢狀徑在滑移平面發生嚴重狹窄[5]。正常脊柱重心線位于腰骶關節前方，當發生腰椎重度滑脫，滑脫椎體向前的剪力迅速增加，加速了椎間盤的退變，并導致了椎間孔的狹窄，最終導致神經根病變。結合腰椎滑脫的病理特點，盡管當今學術界對治療重度腰椎滑脫的手術治療方式仍存在較大爭議[6]，但是均應包括徹底神經根探查減壓，盡量復位滑脫椎體，椎間隙植骨融合。重度峽部裂型腰椎滑脫的治療原則與其他類型和部位的腰椎滑脫一致，但是其手術難度卻明顯較后者高。

3.2 在治療重度腰椎滑脫癥中需要用到撐開提拉式腰椎滑脫復位固定系統[7]，此類器械具有強大的撐開和復位功能，能結合相鄰椎體的支撐螺釘，撐開滑脫椎間隙的同時行提拉復位。重度腰椎滑脫癥患者腰椎生理前屈增大，手術術野深、局部結構紊亂，給椎弓根釘放置增加了困難，而術中定位及椎弓根釘置入發生錯誤正是術中常見的并發癥之一[8]。良好的堅強內固定能有效地阻止滑脫進展，并能增加椎間融合率。手術者在置入螺釘時應盡量達到一次成功，反復調整置釘容易擴大釘道，造成釘道松動，影響復位效果，并且絕對達不到牢固的內固定。

3.3 腰椎滑脫的治療特別對嚴重滑脫的椎體盡可能地復位是很有必要的[9]。充分復位滑脫的椎體，能恢復脊椎的正常生理曲度及其基本的生理功能，解除腰椎骨的狹窄，緩解患者的腰背部癥狀，減少了滑脫椎體向前的剪力以增加腰椎穩定性，并且增大了相鄰椎體間的接觸面積，提高了腰椎間的融合率。但是在處理重度腰椎滑脫中，滑脫的椎體是否需要完全解剖復位，在學術界中仍存在分歧。筆者認為，鑒于以上復位后的優點，良好的復位是手術成功的關鍵，在重度腰椎滑脫癥中，要達到完全解剖復位，往往會加大術中損傷，增大手術難度，增加術后的不確定因素。腰椎滑脫是一個慢性進展的疾病，椎管內的解剖結構會隨之發生代償性的結構改變，強行完全解剖復位可導致神經根緊張，術后產生癥狀。因此，重度腰椎滑脫達到盡可能復位的效果即可。腰椎滑脫復位后需探查神經根，確保神經根松弛無張力。

3.4 腰椎滑脫的病理變現為滑脫后椎體對神經根的牽拉，并引起小關節突骨質增生、肥大，黃韌帶增生、肥厚和鈣化，導致硬膜囊和神經根受壓，然后產生臨床癥狀。因此減壓是否徹底是決定手術后癥狀改善的關鍵因素之一，減壓不充分常常導致術后患者癥狀改善不明顯。術中減壓必須充分，重點處理神經根行走區域以及被壓迫的部位。減壓應以滑脫平面的小關節為中心，盡量保留椎間小關節結構，維持椎體的穩定性，將神經根管、黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩等進行充分減壓。減壓程度以能使神經根橫向移動0.5 cm為標準[10]。

3.5 對滑脫椎體進行了復位內固定，能獲得短期的穩定，椎間植骨成功融合才是永久的穩定，是手術的最終目的。目前學術界上公認椎間融合應用CAGE能大大提高融合率，而且能達到術后立即穩定，有利于早期起床下地，但是其費用較高，難以在基層推廣應用。本組16例患者術中采用將大塊椎板骨修整充當椎間融合器，再將椎板碎骨植入椎間隙，反復打壓。術后均達到了骨性融合，并且節約了手術時間。術中采用自體骨，安全有效，融合率高，避免了人工骨的排斥反應和骨不愈合。

綜上所述，重度腰椎滑脫癥的手術治療中準確置入椎弓根釘，徹底神經根探查減壓，盡量復位滑脫椎體，椎間隙植骨融合，是保證臨床療效的關鍵因素。

參考文獻

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（收稿日期：2013-03-15） （本文編輯：陳丹云）