剖宮產術后子宮瘢痕妊娠32例診治體會

【摘要】 目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷及治療方法。方法：對本院2001-2010年收治的32例子宮瘢痕妊娠患者臨床資料進行回顧和分析。結果：32例患者中有12例曾在院外（本院）診斷為早孕行人工或藥物流產，8例刮宮術中或術后發生大量陰道流血，4例伴有失血性休克。32例患者均經超聲明確診斷。20例治療前已明確診斷。24例患者行子宮動脈栓塞聯合應用甲氨蝶呤和清宮術，1例病灶切除術，迅速控制出血且成功的保留患者生育功能。單純甲氨蝶呤治療者2例，MTX+刮宮術者6例，這8例中6例成功，2例失敗，分別行子宮切除術、病灶切除術。結論：超聲是診斷CSP的簡便可靠方法，子宮動脈栓塞聯合藥物或手術治療是可選擇的安全有效的治療方法，MTX或MTX+刮宮術的安全性及有效性有待進一步觀察。

【關鍵詞】 剖宮產子宮瘢痕； 妊娠； 子宮動脈栓塞； 甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上，多數種植于前次剖宮產瘢痕[1]。隨著剖宮產率的劇增，CSP發生率不斷升高，在有剖宮產史的婦女中CSP發生率為0.045%[2]。本文通過對本院近10年來收治的32例病例臨床資料進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月-2010年12月本院共收治CSP 32例。其中有12例院外進行人工流產或藥物流產，7例刮宮術中或術后發生大量陰道流血，4例伴有失血性休克。5例因出現反復不規則陰道流血，均轉本院就診，均確診為CSP。32例患者年齡22～44歲，平均（33.4±3.2）歲。孕次2～8次，平均（3±0.8）次。1次剖宮產史26例，2次剖宮產史6例。子宮瘢痕妊娠距發病間隔1～16年，平均5年，停經時間38～82 d。20例治療前明確診斷為宮產術后子宮瘢痕部位妊娠，32例子宮瘢痕妊娠患者剖宮術式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現 （1）停經后出現陰道不規則流血，這是患者主要的臨床癥狀，流血量少，部分患者陰道流血量多，似月經量，少數患者表現為大量陰道流血。32例患者中18例出現陰道少量流血，4例無陰道流血，2例多于月經量。陰道流血伴有腹痛者較少，只有1例，且疼痛能夠耐受。（2）刮宮術中出血，出血量多于300 ml，部分患者出血呈噴射狀。停經天數愈多，術中出血發生率越高。有7例患者在院外刮宮術中或術后大量陰道流血，其中4例伴有失血性休克轉入本院。（3）32例患者血hCG 108～10 238 U/L，均明顯高于正常。

1.3 診斷 15例患者有超聲檢查均提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內，其中13例有胎芽，6例探及心管搏動。另外17例在子宮下段剖宮產切口部位，見混合結構，彩色血流豐富，孕囊與膀胱間的子宮漿肌層≤0.4 cm，最薄處為0.15 cm。其中9例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。32例患者宮腔內均無異常回聲。

1.4 治療方法 多采用子宮動脈栓塞聯合甲氨蝶呤（MTX）及B超監護下刮宮的治療方式。（1）子宮動脈栓塞術（UAE）共24例：①12例患者予MTX 100 mg子宮動脈介入+超聲監護下刮宮術。入院時血hCG 948.3～89 456 U/L。栓塞術后3～7 d內刮宮。12例患者均獲得成功。10例患者1次清宮成功，2例行2次清宮，術中出血均少于200 ml。②5例患者予子宮動脈介入，隨訪超聲提示子宮瘢痕部位血流信號豐富，或隨訪血hCG下降緩慢，術后第4日加用MTX 100 mg靜脈滴注后在超聲監護下刮宮術，術后回復順利。③7例清宮或藥物流產至陰道大量出血的患者（包括4例失血性休克的患者）行子宮動脈栓塞后，陰道出血迅速減少。再次清宮時，6例在B超監視下順利完成，1例因B超檢查發現子宮下段飽滿，前壁下段凸起約直徑5 cm包塊，血流信號豐富，漿肌層菲薄，行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術+子宮修補術，手術順利。以上患者隨訪6個月，月經均恢復正常，無明顯并發癥。藥物治療+刮宮術[3]。（2）8例陰道流血少，血hCG 108.2～2398 U/L且病情穩定者，給予MTX靜脈單次注射或B超監護下局部注入。5 d后復查血hCG，如果hCG下降<50%，再行第2個療程治療，待血hCG基本正常后，再行清宮術。藥物治療后未刮宮者2例，用藥4周后血hCG恢復正常，B超檢查子宮瘢痕部位不均質回聲完全流失。5例患者刮宮1次，1例刮宮2次，其中有1例因出血>2000 L，行全子宮切除術。另1例患者hCG下降緩慢，出院1月后血hCG出現反彈，B超示子宮切口部位見62 mm×45 mm×68 mm混合結構，血供豐富，子宮肌層厚度約0.3 cm，行腹腔鏡下妊娠物清除術+子宮修補術[4]。

2 結果

子宮動脈栓塞+清宮術24例中，12例行UAE+MTX，5例單純行子宮動脈栓塞術，聯合靜脈用MTX，7例因刮宮術中或流產后出血，栓塞后迅速控制出血，23例成功，只有1例行病灶清除術。8例甲氨喋呤+刮宮術中的患者，6例成功，1例行全子宮切除術，1例行病灶清除術。

3 討論

3.1 發病原因 CSP屬于罕見的異位妊娠，一次以上的剖宮產手術及刮宮術是發生CSP的高危因素，也可能與孕卵游走過快或發育遲緩至子宮峽部著床有關[5]。

3.2 臨床表現 剖宮產術后瘢痕妊娠患者的臨床表現無特殊性，如停經史，伴或不伴陰道不規則流血，極少數患者會出現下腹部隱痛，有相當一部分患者誤診為先兆流產或難免流產[6]。由于子宮峽部肌層薄弱，瘢痕處結締組織多，局部蛻膜發育不良，孕囊著床易植入肌層。在刮宮術中或藥物流產時，絨毛不能完全剝離，子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，術中大出血，或術后流血淋漓不斷成為本病的一個特點[7]。

3.3 診斷 （1）患者均有1次及1次以上剖宮產史，有次數不等的刮宮史，另外有停經史、子宮增大、血hCG升高。（2）剖宮術中、術后出血。（3）婦科形態及長度正常、下段膨大。（4）超聲是診斷本病的可靠方法。剖宮產后瘢痕妊娠的B超特征為：宮腔內無孕囊，宮頸管未見孕囊，宮底部可見部分清晰宮腔線，妊娠囊主長于子宮峽部前壁，侵入子宮峽部肌層，周圍血流豐富，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。由于子宮瘢痕部位妊娠有比較特異的影像學表現，因此對剖宮產后再次妊娠患者應警惕剖宮術后瘢痕妊娠，應常規做B超檢查，術前明確診斷對保留子宮和減少術中、術后出血有重要意義[8]。

3.4 治療 治療原則是盡早排出妊娠物，減少出血量，保留患者生育功能為目標。

3.4.1 子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞在本病中發揮著重要作用。子宮動脈栓塞能直接阻斷子宮血液循環，使局部病灶缺血、缺氧，經子宮動脈注MTX，局部血藥濃度高，全身副反應小。子宮血流阻斷，陰道流血迅速被控制，刮宮時出血少。本組6例患者清宮術后大量陰道流血均采用子宮動脈栓塞控制了出血。15例患者行UAE術后刮宮術中出血量較少，只有1例腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補術。以上患者隨訪6個月后月經均恢復正常[9]。

3.4.2 藥物治療 目前采用MTX保守治療。MTX可以抑制滋養細胞壁增生，使絨毛變性壞死，且副反應小。MTX的給藥方式有全身和局部用藥2種。局部用藥可在超聲引導下經腹部穿刺，囊內注射或子宮動脈栓塞時經子宮動脈給藥，局部給藥時可提高局部的血藥濃度，減少全身用藥的副反應，盡早診斷是MTX保守治療成功的關鍵。本組研究中僅有2例患者單純用MTX保守治療成功，因此，MTX聯合UEA和清宮術，是治療CSP的有效方法[10]。

3.4.3 手術治療 主要有局部病灶切除術、子宮切除術、刮宮術。因CSP是妊娠囊種植于瘢痕，其周圍被纖維瘢痕組織包繞，所以傳統的刮宮不能清除妊娠組織。但經UEA、MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量會明顯減少，本組行刮宮術的患者，27例患者均順利清出絨毛妊娠組織。（1）局部病灶切除術：可開腹、也可在腹腔鏡下手術，本組適用于藥物治療后陰道流血，血hCG下降緩慢或下降反彈，或超聲提示子宮峽部腫塊增大，血流信號豐富，妊娠囊與膀胱之間的肌層較薄時，本組有2例患者行腹腔鏡下病灶切除術+子宮修補術。術后5 d，血hCG恢復正常。（2）子宮切除術，對難以控制的陰道出血，甚至休克，UEA治療失敗，為挽救患者的生命時行子宮切除術，本組中有1例因出血>2000 L行全子宮切除術。

總之，子宮動脈栓塞聯合藥物或手術治療，是一種安全有效的治療方法，有效降低清宮術的難度和風險，且能迅速止血。隨著人們對子宮瘢痕部位妊娠認識的深入，超聲檢查完全可以實現對本病的早期診斷。MTX或MTX+刮宮術的安全性及有效性有待進一步觀察。

參考文獻

[1]葉新紅，朱關珍.子宮峽部剖宮產切口部位妊娠治療方法探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（7）：549-550.

[2]韋浪花，莊亞玲，黃麗麗.剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2007，42（7）：487-488.

[3]單瑩，范光升，金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（2）：131-132.

[4]王康，吳寧，王歷.子宮動脈栓塞在剖宮產子宮瘢痕部位妊娠治療中的應用[J].實用婦產科雜志，2009，25（9）：566-567.

[5]賀晶，周露璐.影像學技術在子宮瘢痕處妊娠診治中的應用價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：582-584.

[6]潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產術后瘢痕妊娠20例診治分析[J].國際婦產科學雜志，2009，36（1）：82-84.

[7]譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析[J].實用婦產科雜志，2011，27（3）：211-213.

[8] Seow K M， Huang L W， Lin Y H， et al. Cesarean scar pregnancy： issues.in management[J].UI trasound Gynecol，23（3）：247-253.

[9]劉桂玉，馬力.子宮瘢痕部位早期妊娠12例分析[J].中國醫學創新，2011，8（26）：145-146.

[10]邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（6）：366-367.

（收稿日期：2013-03-25） （本文編輯：郎威）