腹腔鏡與開腹手術(shù)對闌尾炎女性患者的療效比較

【摘要】 目的：對比分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開腹闌尾切除術(shù)在年輕女性中的探查效果及手術(shù)效果。方法：回顧性分析本院普通外科2005年1月-2008年12月行闌尾切除術(shù)的女性患者共374例的臨床資料，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）215例，開腹闌尾切除術(shù)（OA）共159例，比較兩組病例手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：LA組的手術(shù)時(shí)間（56.51±8.42）min，OA組（65.05±6.60）min；LA組的住院時(shí)間（2.62±0.76）d，而OA組（5.3±0.49）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LA組術(shù)后無傷口感染或脂肪液化，有1例腹腔膿腫發(fā)生，而OA組則分別為16例和4例；LA組無發(fā)生術(shù)后腸梗阻，OA組有48例病例發(fā)生術(shù)后腸梗阻，兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎女性患者與開腹闌尾切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間少等的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)能夠同時(shí)探查腹腔其他臟器，發(fā)現(xiàn)除闌尾炎外的其他疾病，是治療闌尾炎女性患者的較理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎女性患者； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。但就切口大小而言，開腹闌尾切除術(shù)（opening appendectomy， OA）也可以用小切口來完成，所以有人認(rèn)為，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)（1aparoscopic appendectomy， LA）沒有多少優(yōu)點(diǎn)。但是對某些人群，如診斷不明確者、女性患者、肥胖患者和老年患者，其LA優(yōu)勢明顯[1]。本研究對本院接受LA和OA女性患者的臨床資料行回顧分析，探討女性患者急性闌尾炎的最佳術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院普通外科2005年1月-2008年12月行闌尾切除術(shù)的女性患者共374例的臨床資料。其中，腹腔鏡闌尾切除術(shù)215例，開腹闌尾切除術(shù)共159例，年齡13～75歲，平均35.3歲；LA組的年齡13～71歲，平均34.2歲，OA組14～75歲，平均36.1歲，兩組年齡組成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LA組中有13例需要中轉(zhuǎn)開腹，其中4例為闌尾根部壞疽無法套扎，8例為形成闌尾膿腫腹腔鏡分離勉強(qiáng)，1例術(shù)中證實(shí)為Meckel氏憩室炎需要開腹切除；另外，術(shù)中見闌尾無明顯病變，探查顯示為婦科疾病者17例，而OA組術(shù)中見闌尾無明顯病變，需延長切口探查證實(shí)為婦科疾病者為9例。此39例患者由于術(shù)中條件不同，所以不能行比較，需剔除。

1.2 手術(shù)方法 LA組大部分患者使用硬膜外麻醉加用靜脈全麻。使用常規(guī)闌尾三孔法操作，闌尾系膜電凝或結(jié)扎切斷，闌尾根部用鈦夾及可吸收套扎線結(jié)扎，切除闌尾后，殘端黏膜電凝燒灼處理。OA組按常規(guī)方法處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（56.51±8.42）min、（2.62±0.76）d，OA組分別為（65.05±6.60）min、（5.30±0.49）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LA組的術(shù)后無傷口感染或脂肪液化，有1例（0.54%）腹腔膿腫發(fā)生，而OA組則分別為16例（10.67%）和4例（2.67%）。所有病例術(shù)后皆行電話隨訪和門診隨訪，其中LA組無發(fā)生術(shù)后腸梗阻，OA組有48例（32.00%）病例發(fā)生術(shù)后腸梗阻，全部患者予禁食、胃腸減壓及對癥處理后皆好轉(zhuǎn)出院，兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LA術(shù)后病理結(jié)果是為化膿性及壞疽性闌尾炎是136例（73.51%），而OA則是107例（71.33%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

LA是1982年德國基爾的Kurt Semm首次使用，直到1987年才得到開展，當(dāng)時(shí)并未像腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣被廣泛應(yīng)用，直到現(xiàn)在仍有部分的外科醫(yī)生不主張使用腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎[1-3]。其原因主要是這些醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)只有切口小的優(yōu)點(diǎn)，而開腹手術(shù)也可以使用比Trocar總和稍大或相等的切口完成，所以腹腔鏡手術(shù)無明顯優(yōu)勢。但是許多研究表明，OA的切口感染率為6%～7%，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率達(dá)70%～90%[4-5]，所以LA還是擁有OA不能比擬的優(yōu)勢的。

本研究表明LA具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短。過往手術(shù)時(shí)間長是局限LA開展的缺點(diǎn)之一，但是由于手術(shù)醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)的日漸純熟，LA的手術(shù)時(shí)間已經(jīng)比OA短了；另外，由于LA對腹腔的干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，有利于患者早期恢復(fù)，也縮短了住院時(shí)間。（2）本組中OA組術(shù)后切口感染或脂肪液化的發(fā)生率為10.67%，相比之下LA組則是0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其可能原因是OA手術(shù)中切開腹膜后膿液可能涌出污染切口，或是雖然無膿液污染，但術(shù)中病變的闌尾必定與切口接觸，這兩種情況都會(huì)導(dǎo)致切口感染的發(fā)生率上升。相反，多項(xiàng)研究顯示，LA切口感染率較低，其主要原因是炎癥病灶闌尾在整個(gè)手術(shù)過程中不與腹壁接觸，LA切口小和術(shù)中使用標(biāo)本袋保護(hù)也可使切口免受污染[6-7]。（3）有文獻(xiàn)認(rèn)為LA組較OA組存在較高的腹腔膿腫發(fā)生率[8]，但也有文獻(xiàn)報(bào)告，在急性穿孔性闌尾炎患者，LA腹腔膿腫反而下降[6]，可能原因是OA由于受視野的限制，對腹腔及盆底的膿液很難徹底清除，而LA便于腹腔局部沖洗，減少腹腔膿腫、腸粘連和腸梗阻形成的機(jī)會(huì)[9]。本研究中OA組術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻的發(fā)生率分別為6.00%和32.00%，而LA組則是0.54%和0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），LA組術(shù)后腹腔膿腫及術(shù)后腸梗阻發(fā)生較OA低。（4）本研究中發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)前診斷為闌尾炎的病例，在腹腔鏡探查中都會(huì)發(fā)現(xiàn)除闌尾炎外的其他疾病，而OA在探查發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯病變時(shí)則需要擴(kuò)大切口行探查，增大了對患者的創(chuàng)傷。可見與OA比較，LA能充分地全方位探查腹腔，對于診斷不十分明確的患者，通過腹腔鏡廣泛探查，可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變。尤其是青年女性患闌尾炎易與宮外孕、卵巢囊腫等婦科疾患混淆不清，可首選腹腔鏡手術(shù)[10-13]。

綜上所述，女性患者尤其是育齡婦女行LA與行OA相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而且兩還能探查雙側(cè)附件及子宮，能夠發(fā)現(xiàn)除闌尾炎外的其他疾病。筆者認(rèn)為，對于女性病人LA優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡便、效果突出，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Moore D E， Speroff T， Grogan E， et al. Cost perspectives of laparoscopic and open appendectomy[J]. Surg Endosc，2005，19（3）：374-378.

[2] Pena B M G， Mandl K D， Kraus S J， et al. Ultrasonography and limited computed tomography in the diagnosis and management of appendicitis in children[J]. JAMA，1999，282（11）：1041-1046.

[3] Merhoff A M， Merhoff G C， Franklin M E. Laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am J Surg，2000，179（4）：375-378.

[4]張傳國，劉允，呂超.急性闌尾炎術(shù)后切口長期不愈的原因及防治[J].中國普通外科雜志，2005，l4（11）：798-799.

[5]黃志紅.電視腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端處理47例[J].中國實(shí)用外科雜志，1996，16（2）：104-106.

[6] Mutter D， Vix M， Bui A， et al. Laparoscopy not recommended for routine appendectomy in men： results of a prospective randomized study[J]. Surgery，1996，120（1）：71-74.

[7] Guller U， Hervey S， Purves H， et al. Laparoscopic versus open appendectomy： outcomes comparison based on a large administrative database[J]. Ann Surg，2004，239（1）：43-52.

[8] Lippert H， Koch A， Matusch F， et al. Open vs. laparoscopic appendectomy[J]. Chirurg，2002，73（8）：791-798.

[9] Johnson A B， Pectz M E. Laparoseopic appendectomy is all acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis[J]. Surg Endosc Ultas，1998，12（7）：940-943.

[10] Valina V L， Velasco J M， McCulloch C S. Laparoscopic versus conventional appendectomy[J]. Ann Surg，1993，218（5）：685-692.

[11]劉存?zhèn)ィS進(jìn).腹腔鏡治療急性闌尾炎的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：37-38.

[12]李納新.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肥胖患者急性闌尾炎療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：26-27.

[13]鄭立，朱黎.經(jīng)臍單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)治療闌尾炎療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：44-45.

（收稿日期：2013-06-15） （本文編輯：郎威）