青春期多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗狀態及相關因素的分析

【摘要】 目的：探討青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）患者胰島素抵抗（IR）狀態及相關影響因素。方法：選取青春期PCOS組患者30例，育齡期PCOS組患者30例，月經正常青春期女性30例。進行身體測量、生殖內分泌激素、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（IRT），并作各項指標相關影響因素分析。結果：FINS、HOMA-IR、FAI與BMI、WHR正相關。FAI與FINS、HOMA-IR正相關。Logistic分析，青春期WHR是IR的獨立危險因素。青春期PCOS組1、2、3 h血清胰島素明顯高于月經正常組（P<0.01），其空腹胰島素和1 h血糖稍高，但差異無統計學意義。青春期PCOS組2、3 h血糖高于月經正常組（P<0.01）。結論：青春期PCOS患者胰島素抵抗狀態與正常青春期女性存在差異，是PCOS早期發病的關鍵環節。青春期腹型肥胖是胰島素抵抗的獨立影響因素。

【關鍵詞】 青春期； 胰島素抵抗； 雄激素增多癥； 肥胖； 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以持續性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征，是一種困擾婦女一生心身健康的常見內分泌疾病[1]。以胰島素抵抗（IR）為基礎的代謝功能紊亂所造成的危害已遠遠超過生殖軸本身。近年來有資料顯示PCOS代謝異常起源于青春期。如果能在青春期及早診斷并及時采取相應的醫學干預措施，就能夠有效防治與胰島素抵抗密切相關的如糖尿病、高血壓、冠心病等代謝綜合征的發生與發展[2-3]。2010年7月1日-2012年12月30日，本院通過對青春期女性生殖內分泌激素及代謝指標的測定，分析這些指標的相關影響因素，獲得青春期病理性IR的風險因素，為青春期生殖內分泌疾病的預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）對照組（A組）30例：月經初潮后已建立正常月經周期的青春期女性，以月經周期21～35 d，經期≤7 d為月經正常。年齡12～18歲，平均年齡（16.17±1.17）歲，初潮年齡（12.82±1.78）歲。（2）青春期PCOS組（B組）30例：年齡13～18歲，平均（16.36±1.15）歲，初潮年齡（12.82±1.78）歲，病程（5.62±1.91）年。以月經稀發、閉經、痤瘡、多毛為主訴；月經初潮已滿2年尚未形成正常月經，符合美國生殖醫學會鹿特丹PCOS診斷標準，其中符合2項標準者11例，3項全部符合者19例。（3）育齡期PCOS組（C組）30例：年齡19～38歲，平均（28.43±1.17）歲，初潮年齡（11.92±1.58）歲，病程（13.62±2.71）年。以月經異常、不孕為主訴。符合美國生殖醫學會鹿特丹PCOS診斷標準，其中符合2項標準者18例，3項全部符合者12例。所有入選對象3個月內均未服用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 病史詢問 包括月經初潮的年齡，月經史，既往史，出生史，個人史，家族史（糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、脂溢性脫發、PCOS等）。

1.2.2 人體測量 身高要求赤足并精確到0.5 cm，體重要求采用電子秤，周徑要求采用軟尺站立位測量并精確到1 cm，腰圍取兩側腋中線第12肋下緣與髂前上嵴連線中點的周徑，腰圍取臀部最突出水平周徑。據此計算體質量指數（BMI）和腰臀比（WHR），BMI=體重（kg）/身高2（m2），WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）。

1.2.3 生殖內分泌激素測定 均于月經周期第3～5天（閉經者時間不限）安靜30 min后，采集肘靜脈血10 ml，測定黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、雄激素（T）、脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）及性激素結合蛋白（SHBG）。

1.2.4 血糖、胰島素的檢測 過夜禁食10～12 h后取肘靜脈血，以葡萄糖氧化酶法測空腹血漿葡萄糖（FPG）、空腹血漿胰島素（FINS），口服75 g葡萄糖后1、2和3 h再抽取靜脈血2 ml檢測血糖和胰島素。空腹血糖采用日立 7060全自動生化分析儀（血糖采用葡萄糖氧化酶法即時測定）、胰島素采用化學發光法測定（標本送金域檢驗中心測定）。

1.2.5 超聲檢查 測定血生殖內分泌激素當天B超檢查雙側卵巢的體積，卵泡大小、數目及分布特點。

1.3 評估指標及方法

1.3.4 PCOS的鹿特丹診斷標準 （1）偶發排卵或無排卵；（2）有高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥；（3）B超表現為多囊卵巢：一側或雙側卵巢均有等于或超過12個直徑2～9 mm的卵泡，和/或卵巢體積增大超過10 mm，符合上述2項并排除其他原因導致高雄激素血癥即可確診為PCOS。

2 結果

2.1 建立規則月經所需時間分析 對照組（A組）中15例在半年內建立規則月經，占50.00%，9例在0.5～1年內建立規則月經，占30.00%，4例在1～2年建立規則月經，占13.33%。共計28例在2年內已建立起規則月經，占93.33%，僅2例在2～5年內建立規則月經，占6.67%。

2.2 人體測量學指標分析 對照組（A組）與青春期PCOS組（B組）身高、體重、BMI、臀圍、腰圍、WHR比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。對照組肥胖率為13.33%（4/30），腹型肥胖率為3.33%（1/30）；青春期PCOS組肥胖率為36.67%（11/30），腹型肥胖率為33.33%（10/30）；育齡期PCOS組肥胖率為46.67%（14/30），腹型肥胖率為46.67%（14/30）。對照組與青春期PCOS組肥胖率比較差異有統計學意義（P<0.01），腹型肥胖率比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.6 Logistic分析 分析對照組和青春期PCOS組共60例，取HOMA-IR≥1.66為IR，IR 23例，占38.33%。應用Logistic分析對象年齡、TT、SIIBG、BMI、WHR、FAI與IR的相關性，青春期WHR是IR的獨立危險因素。

3 討論

3.1 青春期胰島素抵抗狀態分析及意義 胰島素抵抗既是青春期正常的生理變化，也是PCOS重要的病理生理改變[4]。青春期生長激素（GH）急劇增多，存在生理性胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，在某些遺傳因素和環境因素（如肥胖、運動、飲食習慣等）的作用下，易感人群可誘發PCOS，但多不伴有糖耐量減低（IGT）；而青春期PCOS患者IR持續存在，高胰島素血癥水平逐漸不能達到代償性增加應有的高度，胰島B細胞產生的胰島素反應出現遲鈍，在經歷較漫長的IR血糖代償性調節后，迅速進入高血糖階段，發展為2型DM[5]。可見，青春期PCOS高胰島素血癥、空腹血糖受損（IFG）、IGT是進展到2型DM的重要糖代謝異常階段。國內有研究資料發現，青春期早期胰島素水平及HOMA-IR呈上升趨勢，14歲時達到頂峰，青春期晚期逐步下降，隨青春期進展，雄激素水平以及胰島素水平，胰島素敏感性，均為動態變化過程[6]。FINS、Homa-IR是反映B細胞功能代償、減退、損害及IR的重要指標。其中FINS、Homa-IR升高在一定條件下表明IR的存在及其程度。筆者的研究結果也顯示PCOS患者糖代謝從NIR～HI～AGMI IR程度逐漸加重，胰島素敏感性、分泌功能逐漸降低。因此，青春期監測胰島素水平及HOMA-IR的動態變化趨勢，能夠及早發現病理性IR[7-8]。

國內有動物實驗表明：當機體內存在胰島素一睪酮應答機制異常且同時存在胰島素抵抗的情況下才有可能演變為POCS。PCOS的胰島素一睪酮應答是由于機體內存在穩態應變現象所導致的，而穩態應變能力的不同決定了個體在外來刺激下是否發病及其類型。因此，青春期胰島素抵抗是PC0S早期發病的關鍵環節，在青春期阻斷胰島素抵抗可以阻止PC0S的發生[9]。

3.2 影響青春期胰島素抵抗的相關因素 青春期胰島素抵抗狀態受到多種因素的影響，其中肥胖被認為是青春期生殖內分泌代謝疾病的重要影響因素之一。許多研究表明，肥胖者幾乎都伴有IR，肥胖加重IR的程度，并間接影響機體的雄激素水平及FAI，青春期肥胖者游離睪酮為體重正常者的3倍。病理性IR和高雄激素血癥相互作用參與了PCOS的病理過程，兩者形成惡性循環[10]。本研究發現：BMI、WHR與FINS、HOMA-IR、FAI均明顯正相關（P<0.05），Logistic分析結果提示青春期女孩WHR為IR的獨立危險因素。因此，青春期肥胖，特別是腹型肥胖是導致青春期雄激素異常增加和病理性IR的重要影響因素。

同時筆者發現：青春期肥胖患者的不良飲食習慣、缺乏運動鍛煉、精神壓力過大及不良疾病家族史發生率均明顯增加。

3.3 胰島素抵抗的干預措施 首選措施是控制熱量攝入過多和調整飲食結構，降低體重。堅持運動：肥胖型PCOS病多呈高胰島素狀態，運動可以消除胰島素抵抗和高胰島素血癥。應用胰島素增敏劑（主要為雙胍類）降低胰島素水平，可使高雄激素血癥得到明顯控制，改善IR[11]。

綜上，對青春期初潮2年內尚未建立規則月經的女孩進行生殖內分泌及代謝指標的動態監測有很大的必要性，綜合分析相關的影響因素，能夠更好更全面地評估其預后以及指導相關的治療。

本研究由于調查范圍較小，調查人數有限，結果具有局限性。這就需要擴大樣本量，有待于更大范圍，多中心的流行病學調查。同時，筆者將對本課題病例進行縱向的隨訪，追蹤其在成年期相關疾病的發生、發展和轉歸情況。通過相關指標的回顧，將能進一步深入地探討PCOS的發病機制。

參考文獻

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（收稿日期：2013-03-05） （本文編輯：陳丹云）