序貫療法與10天標準療法抗幽門螺桿菌療效觀察

【摘要】 目的：觀察10 d序貫療法與10 d標準療法抗幽門螺桿菌療效，以尋找新的抗幽門螺桿菌方案。方法：2010年5月-2012年4月在本院消化內科住院或門診治療、隨訪的127例患者，經胃鏡檢查確診為活動性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽性的患者進行研究。對入選患者分為序貫治療組與標準治療組兩組，均要求奧美拉唑飯前服，抗生素飯后服，共10 d。停藥4周后再行胃鏡檢查或13C尿素呼氣試驗以觀療效，對兩組的根除率均按意向性治療分析（ITT），統計學分析采用SPSS 20.0醫學統計軟件進行 字2檢驗比較。結果：Hp根除率比較：序貫治療組Hp根除率為95.16%，10 d標準治療組根除率為81.53%，序貫治療組的根除率高于標準治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；在研究期間兩組均無上消化道大出血等嚴重不良反應發生。兩組副反應發生率分別為10/62（16.13%）、10/65（15.38%），差異無統計學意義（P>0.05）。結論：研究表明，抗幽門螺桿菌治療10 d序貫療法優于標準三聯療法，具有較高的Hp根除率。

【關鍵詞】 幽門螺桿菌； 序貫療法； 三聯療法

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的發現已經超過30年，幽門螺桿菌根除治療使得消化性潰瘍、胃炎的治療取得巨大進展，但近年來幽門螺桿菌的根除率卻有下降趨勢。本文通過對10 d序貫療法與10 d標準療法抗幽門螺桿菌療效進行分析，為尋找新的抗幽門螺桿菌方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 127例患者均為2010年5月-2012年4月在本院消化內科住院或門診治療并隨訪，經胃鏡檢查確診為活動性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽性的患者，其中男81例，女46例，年齡21～62歲，平均（40.2±6.5）歲。全部患者經Hp檢查為陽性，其檢查方法為：胃鏡下分別從胃竇、胃體取胃黏膜活組織作快速尿素酶試驗，13C尿素呼氣試驗，其中至少1項陽性可確定Hp陽性。以上患者隨機分成兩組，序貫治療組62例，其中男40例，女22例；標準治療組65例，其中男42例，女23例。兩組患者性別、年齡、潰瘍大小、疼痛程度、治療依從性等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）年齡18～65歲；（2）全部患者經胃鏡檢查確診為活動性消化性潰瘍并且Hp檢查為陽性；（3）患者有中、重度的上腹部疼痛、燒心、食欲不振、腹脹等癥狀；（4）4周內未接受鉍劑、質子泵抑制劑或抗生素治療；（5）無青霉素過敏史，無潰瘍嚴重并發癥及嚴重臟器功能損害，非妊娠、哺乳期婦女；（6）向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發生的不良反應等，并簽署知情同意書。

1.3 方法 （1）序貫治療組：應用10 d序貫療法，在前5 d應用奧美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg每日早晚兩次口服，后5 d應用奧美拉唑20 mg、克拉霉素500 mg、替硝唑500 mg每日早晚兩次口服。標準治療組：奧美拉唑20 mg、阿莫西林1000 mg、克拉霉素500 mg每日早晚兩次口服，共10 d。均要求奧美拉唑飯前服，抗生素飯后服。

1.4 觀察指標 癥狀緩解情況：記錄治療前后疼痛程度的變化情況，觀察腹脹、食欲不振、燒心反酸、惡心嘔吐等癥狀緩解情況。另外還觀察患者腹瀉、惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮疹等其他副作用發生情況。Hp轉陰情況：停藥4周后再行胃鏡檢查或13C尿素呼氣試驗，根除標準：（1）從胃體和胃竇兩個部位取材的快速尿素酶試驗均陰性；（2）13C尿素呼氣試驗陰性。符合以上兩項之一者可判斷為根除。

1.5 統計學處理 各組的根除率均按意向性治療分析（ITT），統計學分析采用SPSS 20.0醫學統計軟件，計數資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hp根除率比較 序貫治療組Hp根除例數為59例，Hp根除率為95.16%；10 d標準治療組Hp根除例數為53例，Hp根除率為81.53%。由此可得，序貫治療組Hp根除率明顯高于10 d標準治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組副反應發生率比較 在研究期間兩組均無上消化道大出血等嚴重不良反應發生。序貫治療組與10 d標準治療組的副反應發生率分別為10/62（16.13%）、10/65（15.38%），差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有不良反應均在完成治療后5 d內消失。

3 討論

1982年，澳大利亞學者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發現了幽門螺桿菌，并證明該細菌感染胃部會導致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍等疾病。幽門螺桿菌是一類微需氧的革蘭氏陰性菌，感染全世界幾近半數人口。我國人群Hp感染率約為60%，胃潰瘍患者中Hp感 染率達80%，十二指腸潰瘍患者達90%～100%。我國幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）指出：幽門螺桿菌是消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤等疾病的重要致病因子[1]。根除幽門螺桿菌是上述疾病治療及預防復發的根本方法。根除幽門螺桿菌能促進消化性潰瘍愈合[2]。

近年來根除幽門螺桿菌治療取得巨大成績，但隨著抗生素的廣泛應用，Hp對抗生素的耐藥率逐年上升。尤其是對硝基咪唑類的耐藥非常普遍，全球Hp硝基咪唑耐藥率在11%～95%，發達國家、歐美國家耐藥率要比發展中國家、亞洲國家低，但耐藥率在不斷增加，替硝唑在臨床上應用時間短，其應用不如甲硝唑廣泛，替硝唑相對于甲硝唑而言，耐藥率相對較低。關于克拉霉素的原發耐藥率各家報道不一致，一般都在10%以下。克拉霉素具有耐酸和能溶解于低pH胃液中的特性，生物利用度好，副作用少。單一用藥Hp根除率為42%～54%，是目前已知抗生素中對Hp作用最強的藥物之一。阿莫西林耐藥相對較少。中華醫學會消化病學分會Hp學組和Hp科研協作組完成了一項涉及全國16個省市自治區20多個中心的大規模Hp耐藥的流行病學調查和耐藥原因分析[3]。結果顯示我國Hp對甲硝唑的耐藥率為50%～100%（平均73.3%），克拉霉素為0～40%（平均23.9%），阿莫西林為0～2.7%。隨著抗菌素耐藥率的升高，根除Hp的經典三聯療法的根除率也在逐年下降。因此，急需尋找一種更理想的Hp根除的治療方案。

序貫療法又叫10 d療法，是由意大利De Francesco等[4]發現的根除Hp的新方案，可以取得更高的Hp根除率。多個國外的研究表明，序貫療法均取得了超過90%的較高根除率，并被列入2007年美國胃腸病學會Hp感染治療指南的一線方案。在國內，雖然有多個臨床試驗提示序貫療法具有比三聯療法更高的Hp根除率，并在“第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識意見會”上推薦為B級或C級新療法[5]。但由于幽門螺桿菌的重要毒力基因cagA存在東亞及西方兩種亞型，不同亞型對臨床結局存在相當大的影響[6]。不同國家或地區幽門螺桿菌對主要抗菌素的耐藥狀況有明顯差異[7]。國外患者對克拉霉素的耐藥率高，而我國患者對咪唑類的耐藥率高，國外的資料并不一定完全適用于我國，需要進行大規模、多中心臨床試驗來證實。

本研究結果表明序貫治療方案較10 d標準治療方案在幽門螺桿菌的根除率上有明顯提高（95.16/81.53），這與國外大部臨床研究結果相似。陳羽等[8]的一項薈萃分析納入了國內9項隨機對照研究，共835例患者，結果表明序貫療法、7 d及10 d三聯療法的總Hp根除率分別為92.0%、73.7%和84.5%，不良反應無明顯差異。眾所周知，與7 d或10 d標準三聯療法相比，將療程延長至14 d可獲得更高的Hp根除率，但是副作用及經濟負荷也隨之增加。臨床藥物治療不僅要評價藥物的安全性、有效性，更要評價其經濟性[9]。而10 d序貫療法能取得較10 d標準三聯療法明顯高的根除率，但在不良反應方面卻沒有明顯增加。

序貫療法優于三聯療法的確切機制目前尚不清楚，有待進一步研究?？赡茉蛴校海?）阿莫西林能減少患者胃內Hp的負荷量，而胃內該菌負荷量的減少在一定程度上提高了細菌對后續藥物的敏感性。（2）阿莫西林能破壞Hp細胞壁，形成克拉霉素的泵出通路，從而增加藥物的療效[10]。（3）單一藥物用藥時間縮短，不易產生耐藥性。奧美拉唑三聯根除失效的主要原因是抗生素的耐藥，其中以繼發耐藥與抗生素使用息息相關[11]。因此，10 d序貫療法可能是因為減少了幽門螺桿菌對阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等藥物的繼發耐藥，抗菌效應協同，從而增加了根除效果。

綜上所述，序貫療法取得較高的Hp根除率，10 d序貫療法有可能取代標準三聯療法，值得在臨床進一步推廣應用。

參考文獻

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[10]劉秀英，梁耘莠.醫務人員洗手前后手的衛生合格率監測及分析[J].海峽預防醫學雜志，2000，6（30）：61.

[11]雷新民.根除幽門螺桿菌治療功能性消化不良臨床觀察[J].中國醫學創新，2010，7（18）：168.

（本文編輯：歐麗）