腰穿術配以尼膜同治療外傷性蛛網膜下腔出血療效分析

【摘要】 目的：觀察尼膜同聯合腰穿治療外傷性蛛網膜下腔出血（tSAH）的效果。方法：將76例外傷性蛛網膜下腔出血患者隨機分為觀察組（腰穿術配以尼膜同治療）和對照組（僅腰穿術不用尼膜同組），比較兩組的臨床療效。結果：治療21 d后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療7 d后，兩組神經功能缺損程度評分均較治療前有明顯改善，且觀察明顯低于對照組，較對照組改善明顯（P<0.05）。治療21 d后，觀察組的神經功能缺損評分改善更為顯著（P<0.01）。結論：尼膜同聯合腰穿治療外傷性蛛網膜下腔出血療效更明顯，能有效降低患者的死亡率及致殘率，值得推廣。

【關鍵詞】 腰穿術； 尼膜同； 外傷性蛛網膜下腔出血

Curative Effect of Nimotop Combination with Lumbar Puncture in the Treatment of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage/WANG Shu-shan.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：046-048

【Abstract】 Objective： To observe Nimotop combination with lumbar puncture the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage curative effect. Method：58 cases of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage were randomly divided into observation group and control group，the clinical effects of the two groups were compared. Result： After 21 days of treatment ， compared the curative effect of two groups，observation group’s total effectiveness was higher than the control group obviously， the difference had statistical significance （P<0.05）. After 7 days of treatment， the nerve injury extent of therapy group were significantly improved ，and the effect of observation group was obviously lower than in control group ，and better significantly than in the control group （P<0.05）. After 21 days treatment，Neurologic impairment score of observation group was improvement obviouslly （P<0.01）. Conclusion： Treatment of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage（tSAH） with Nimotop in combination with Lumbar Puncture. is more effective and could effectively decrease the rate of death and deformity which was worth popularizing.

【Key words】 Lumbar puncture； Nimotop； Traumatic subarachnoidhemorrhage

First-author’s address：Zhucheng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong，Zhucheng 262299，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.022

外傷性蛛網膜下腔出血是影響顱腦外傷死亡率和病殘率的主要因素之一。本科自2010年6月-2012年8月在常規治療的基礎上，應用尼莫同配以腰穿治療外傷性蛛網膜下腔出血58例，臨床效果好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均經頭顱CT和腰穿確診為蛛網膜下腔出血，男34例，女24例，平均年齡46歲。所有患者隨機分為觀察組（尼膜同應用組）29例和對照組（非尼膜同應用組）29例，兩組患者的性別、年齡、病史及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者常規注意臥床，監護血壓平穩，針對原發病的一般治療，包括應用脫水劑、激素、促醒、清除腦自由基及活化腦組織，保持水電解酸堿平衡等治療。觀察組予腰穿術配以尼膜同治療，對照組僅予腰穿術治療。

1.2.1 腰穿術 嚴格無菌操作，每次緩慢放出腦脊液約5 ml，根據腦脊液壓力采取等量或不等量置換（出量>入量5～10 ml），術后患者去枕平臥6 h。CSF置換次/2 d，根據病情，一般行8～10次置換術，至腦脊液變淡或變清為止。

1.2.2 尼膜同治療 觀察組在腦脊液置換常規治療基礎上加用尼膜同。具體方法：每天給尼膜同50 ml（含10 mg）持續靜脈泵入，2 ml/h，共用10 d。然后口服60 mg，3次/d，至第21天。期間嚴密監測顱內壓及意識瞳孔肢體活動變化。

1.3 臨床療效判定 （1）臨床療效判斷標準按1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的療效及功能缺損評分標準。（2）患者在治療前后神經功能評分采用中國卒中神經功能缺失評分量表。①基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，神志清，言語流利，能獨立行走，患肢肌力恢復到4～5級；②顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，主要體征顯著恢復，患肢肌力提高2級以上；③進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%；④無變化：神經功能缺損程度評分減少或增加7%以內，主要體征無改善；⑤惡化：神經功能缺損程度評分增18%以上；⑥死亡。

其中基本痊愈+顯著進步=顯效。基本痊愈+顯著進步+進步=總有效。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 根據全國第四次腦血管病學術會議標準，兩組治療2周后，觀察組顯效率62.0%，明顯高于對照組的31.0%，差異有統計學意義（ 字2=7.07，P<0.01）；觀察組總有效率79.3%，明顯優于對照組的55.2%，差異有統計學意義（ 字2=6.78，P<0.01），見表1。

2.2 兩組神經功能缺損評分比較 治療前，兩組治療前神經功能缺損程度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，兩組的神經功能缺損評分較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，較對照組改善明顯（P<0.05）。治療21 d后，觀察組的神經功能缺損評分改善更為顯著（P<0.01），見表2。

表2 兩組神經功能缺損評分比較（x±s） 分

組別治療前治療后7 d治療后21 dF值P值

觀察組（n=29）19.3±6.210.0±6.67.6±8.70.090.011

對照組（n=29）22.6±7.017.6±9.214.6±9.290.001

t值0.372.723.25

P值>0.05<0.05<0.01

3 討論

外傷性蛛網膜下腔出血在顱腦損傷中比較常見，根據臨床報道發生率為13%～54%。發生的主要原因考慮為顱內動脈或靜脈破裂，血液流入蛛網膜下腔即形成蛛網膜下腔出血，許多臨床經驗及研究表明蛛網膜下腔出血后刺激性物質是造成外傷后臨床表現的主要因素之一[1]，所以盡早清除蛛網膜下腔出血，并對顱腦損傷患者的治療具有很重要的作用。其中頭痛劇烈是主要臨床表現，主要與血液直接進入蛛網膜下腔釋放出大量活性物質如含鐵血黃素、膽紅質等刺激及引起顱內壓增高有關。 連續腰穿排放血性腦脊液置換可使外傷性蛛網膜下腔出血（TSAH）的患者通過腦脊液自然循環的途徑加速蛛網膜下腔內殘血的清除[2]，促進腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。同時可以減輕腦水腫，本組病例中通過觀察發現腰穿術：（1）及時清除血液成分對腦血管的刺激避免或減少腦血管痙攣的發生，改善神經功能缺損癥狀；（2）改善腦脊液循環有利于腦脊液的吸收，預防梗阻性腦積水的發生。

尼莫同是一種Ca通道阻滯劑。正常情況下，平滑肌的收縮依賴于Ca進入細胞內，引起跨膜電流的去極化。尼膜同通過有效的阻止Ca進入細胞內、抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣之目的[3]。其作用于微循環，抑制鈣離子進入平滑肌細胞，抑制血小板和內皮細胞釋放血管活性物質，增加側支循環的供血[4]。動物實驗證明，尼膜同對腦動脈的作用遠較全身其他部位動脈的作用強許多，減輕神經細胞鈣超載，使繼發性損害及腦水腫減輕[5]。并且由于它具有很高的嗜脂性特點，易透過血腦屏障[6]。當用于蛛網膜下隙出血的治療時，腦脊液中的濃度可達12.5 ng/ml。由此推論，臨床上可用于預防蛛網膜下隙出血后的血管痙攣，擴張腦血管，增加腦血流量[7]。

2007年科克倫（Cochrane）中心的薈萃分析顯示，尼膜同顯著減少tSAH后繼發缺血癥狀，使腦血管痙攣所致的死亡和致殘相對危險度均明顯下降[8]。根據HIT研究以及臨床經驗，推薦尼膜同治療tSAH的用法用量如下：在顱腦損傷發生后24 h之內開始治療，建議尼膜同靜脈滴注14 d，后改為口服序貫治療，總療程21 d。尼膜同靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70 kg或血壓不穩的患者：起始劑量為0.5 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至1 mg/h；體重大于70 kg的患者：起始劑量為1 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至2 mg/h。每天靜脈給藥劑量為24～48 mg。口服推薦劑量為60 mg，1次/4 h。

本文的兩組患者無論是年齡、性別、發病時間、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），但治療的結果卻明顯不同，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.01）。說明尼莫地平具有減輕外傷后蛛網膜下腔出血患者腦水腫、降低顱內壓、減少腦血管痙攣發生率及病死率、提高患者生存質量的作用；腦損傷的急性期應于尼莫地平并不增加再出血的危險。因此筆者認為，對外傷后蛛網膜下腔出血患者應早期使用尼莫地平治療，在使用過程中須同時使用脫水藥物控制顱內壓，注意檢測患者血壓以減少其并發癥。尼莫地平在腦外傷領域對改善其他終點的探索也正成為國際關注的熱點，例如改善顱腦損傷后患者的認知功能以提高起生活質量，期待更多的臨床應用研究和循證醫學證據。

參考文獻

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（本文編輯：陳丹云）