基底節區自發性腦出血的最佳手術入路及其治療效果

【摘要】 目的：探討使用不同的手術方法治療基底節區自發性腦出血的療效。方法：將住院患者按照就診先后順序分為治療組和對照組各48例，治療組采用微創的手術方式，對照組使用傳統的開顱手術方式。比較兩組患者的住院時間、出血量以及存活率等。結果：治療組患者平均住院時間為（6.8±2.3）d，手術出血量為（80±15.5）ml，患者存活率為87.5%（42/48），神經損傷2例；對照組分別為（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、79.2%（38/48）、11例，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），治療組發生3例術后并發癥，對照組發生4例，差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪3個月，根據GOS評分，治療組恢復良好16例，中殘19例，重殘3例，植物生存1例，死亡3例，與對照組生存狀況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組血腫清除率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：使用微創手術治療基底節區自發性腦出血相對于傳統的手術方法而言具有恢復快、出血少、術后神經創傷少等優點。

【關鍵詞】 基底節區自發性腦出血； 微創手術； 手術入路

腦血管疾病是危害人類健康的常見危險疾病之一[1]，其中基底節區腦出血又是腦出血中最常見的出血部位，占腦出血當中的70%以上，病死率和致殘率都極高。基底節區自發性腦出血可以使用保守治療和手術治療兩種方式，但是保守治療的臨床病死率高達50%，所以多采用手術治療。目前，關于基底節區自發性腦出血的外科治療尚無標準的方案，根據患者的病情、手術者的習慣、手術設備和技術、經驗的不同，各個醫院手術方式不盡相同，唯一達成一致是基底節區30 ml以上的血腫就需要手術治療[2]。將本院使用不同手術方法治療的基底節區自發性腦出血患者96例的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2009年3月-2012年10月住院治療的基底節區自發性腦出血患者96例患者按照就診的先后順序分為治療組和對照組各48例，其中治療組男26例，女22例；年齡46～68歲，平均56.8歲；出血時間6～32 h，平均19.8 h；對照組男25例，女23例；年齡45～68歲，平均56.7歲；出血時間6～32 h，平均19.7 h。

1.2 傳統的開顱手術方式 對照組使用傳統的開顱手術方式。對患者給予全麻，取仰臥位頭偏向健側，按照CT影像中出血部位和累及區域將基底節區出血分為四個類型：（1）前部型；（2）中間型；（3）后部型；（4）混合型[3]。包括有前部型12例，中間型13例，后部型10例，混合型13例，對不同分型患者分別選擇經側裂一腦島入路或經中央溝下點一腦島入路。對前部型采用經側裂一腦島入路，即打硬膜后顯露外側裂前點，分離側裂約3 cm，暴露島葉皮質并做1～1.5 cm的造口。中間型采用中央溝下點一腦島入路，打硬膜后顯露外刪裂后支，定位中央溝下點1～1.5 cm的造口。后部型使用任何一種入路方式均可，可以選擇自己熟練的手術方式。混合型則采用兩種入路混合治療的方式。當血腫部位在主體部位偏前時使用側裂一腦島入路，血腫部位在主體部位偏后時采用中央溝下點一腦島入路[4]。

1.3 微創的手術方式 治療組采用微創的手術方式。根據患者頭顱CT掃描的結果所顯示的腦出血部位[5]，以CT掃描層面出血量最多的血腫中心為靶點，根據CT及頭顱體表骨性標志側裂-島葉入路作為穿刺點定位，在穿刺時注意避開患者的頭皮血管，選擇合適長度的YL-1型一次性使用顱內血腫穿刺針常規消毒局麻后，選擇最佳方向后進針，穿刺針在電鉆動力驅動下穿過患者的頭皮、顱骨、硬腦膜之后就拔出蓋鉆，用鈍頭的塑料針芯取代金屬針芯，緩緩插入血腫中心后拔出塑料針芯，見到陳舊性的血液流出后插入針形血腫粉碎器，YL-1型穿刺針側管連接注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫時，盡量保持非阻力化緩慢抽吸，量不亦過大一般為抽出血腫總量的1/3～1/2，然后用粉碎針注入尿激酶2萬單位，閉管4 h后開放，共灌注尿激酶3～6次。經針形血腫粉碎器用生理鹽水沖洗，有新鮮血液時用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，同時保持血壓穩定。血腫破入腦室者視出血量大小行側腦室引流術，術后連續引流1～7 d，殘存血腫基本清除即可拔管。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 11.3統計軟件進行處理分析，等級資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CT檢查評價 術后拔管時對患者進行CT復查，以血腫完全吸收評價為顯效；血腫明顯減少達50%以上為有效；血腫量減少不足50%為無效；血腫量增加或出現新的血腫加重為無效。治療組患者血腫清除率為95.8%（46/48），對照組血腫清除率為87.5%（42/48），兩組血腫清除率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 臨床結果 治療組患者平均住院時間為（6.8±2.3）d，手術出血量為（80±15.5）ml，患者存活率為87.5%（42/48），神經損傷2例；對照組分別為（15.3±2.4）d、（200±16.7）ml、

79.2%（38/48）、11例，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），治療組發生3例術后并發癥，對照組發生4例，差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪3個月，根據GOS評分，治療組恢復良好16例，中殘19例，重殘3例，植物生存1例，死亡3例，與對照組生存狀況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

3.1 顱內血腫微創清除術的優勢 顱內血腫微創清除術最大特點是應用液體射流正壓粉碎血腫代替機械式碎吸血腫，其工作區可嚴格控制在血腫范圍內[6]，采用YL-1型“微創穿刺”針分次清除血腫的方法，可以治療80%以上的自發性基底節區腦出血患者，相較于傳統的開顱清除血腫技術操作對患者損害較小，只需局部麻醉，安全可靠，操作簡單，不加重神經功能損傷，大大提高血腫清除率，手術時間短，多在30 min內即可完成等諸多優勢，且可全方位、無盲區、高效能地對凝固的血塊進行擊碎、沖刷、溶解、分離、引流來達到清除顱內血腫的目的[7]，適用于基層醫院和高齡、體弱患者。

3.2 顱內血腫微創清除術的不足

3.2.1 手術治療的時機 手術時機適宜選擇在發病6～24 h內的早期[8]，且半球內血腫量在30～50 ml，中線移位不明顯，一般情況較好者，發病時間越長，對周圍腦組織不可逆性損傷越嚴重，致死、致殘率越高治愈率也就越差，同時還只能適宜于沒有腦疝形成的患者。一旦出血量大，早期腦疝形成的急進型腦出血患者要進行及時早期進行開顱手術治療，以減輕血腫對腦組織的壓迫，挽救患者的生命。

3.2.2 手術并發癥 基底節及丘腦等較深部位的出血易穿透腦室壁進入腦室，形成繼發性腦室內出血。如果腦室內積血較少則可能隨腦脊液循環逐漸吸收，就不必做其他特殊的處理，一旦腦室內積血較多同時伴有全腦室積血形成者，在血腫抽吸引流同時應行側腦室穿刺引流術。術后根據患者的病情，選擇性地行腰穿腦脊液置換術[9]。

3.3 術后再出血問題 再出血是微創治療基底節區自發性腦出血的重要并發癥，是影響預后的主要因素。再出血的原因是患者腦動脈末梢上存在的粟粒狀微動脈瘤在血壓突然升高時破裂出血；血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復位導致腦血流突然升高，局部自身調節功能失調的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢、血腫壁尚未形成；同時抽血時間過早，操作時損傷了血腫腔周圍腦組織，血腫凝固時不恰當使用尿激酶[10]，抽血量過多，速度過快，患者躁動以及血壓控制不好等人為因素也是并發再出血的主要原因。為了預防再出血的發生，首次抽血量不宜過多，要進行分次抽吸，同時合理有效地使用尿激酶及粉碎血腫等技術的綜合運用，時刻控制好患者的血壓，在多種措施的綜合使用基礎上進行預防。

綜上所述，在治療基底節區自發性腦出血不要試圖單一采用“微創穿刺”的治療辦法或是單一的開顱手術方式，必須要結合患者的實際情況進行考慮，為最大化提高患者的生命健康提供保障。

參考文獻

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（本文編輯：陳丹云）