腹腔鏡治療不可觸及型隱睪186例臨床效果觀察

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡治療不可觸及隱睪型隱睪的診治效果。方法：選擇本院2008年3月-2012年6月收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對象，腹腔鏡下探查186個睪丸，術前采用盆腔和陰囊腹股溝超聲檢查，隨訪2～36個月，確診睪丸的位置、睪丸的大小、回縮、萎縮情況。結果：經過腹股溝和腹腔鏡探查以及術后病理證實，睪丸缺如、殘余分別為118、7個；腹股溝型高位隱睪12個；腹腔睪丸49個，21個為低位型，28個為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規腹股溝手術（13個）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術（9個）；F-S分期睪丸固定術（24個）F-S一期睪丸固定術7個；睪丸切除術治療大于不良睪丸3個；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術；真兩性畸形2例活檢一側為卵巢，一側為睪丸；術后隨訪中患側睪丸萎縮3個、回縮2個。結論：腹腔鏡能對非觸及型隱睪進行精準的診斷并同時進行科學合理有效的治療，對于位于腹腔低位隱睪，采用腹腔鏡下一次性固定術治療效果明顯優于常規手術，高位隱睪宜采用F-S分期手術進行治療。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 非觸及； 隱睪； 睪丸一次性固定術； 療效

隱睪是小兒泌尿外科十分常見的一種泌尿生殖系統異常疾病，足月新生兒發病率約為3.4%～5.5%，滿1歲嬰兒隱睪發病率約為0.8%，早產兒發病率高達9.2%～30%，在隱睪患兒中約有20%為非觸及型隱睪[1]。但是，目前仍未有治療非觸及型隱睪相應的治療指南，由此，對于治療的方法尚存在眾多的爭議，自腹腔鏡用于診治非觸及型隱睪后，診斷性腹腔鏡已經被廣大的學者和醫師認可，視其為一種精確診斷隱睪解剖位置并同時進行治療的工具，然而，也有一部分學者認為陰囊探查才是臨床診治非觸及型隱睪最合理的手術方法[2]。本研究就腹腔鏡診治非觸及型隱睪的可行性、安全性、有效性以及療效進行探討，為今后治療非觸及型應該提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年3月-2012年6月期間兒科收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對象，年齡1～15歲，平均（4.6±1.3）歲，均進行腹腔鏡下探查，共探查186個睪丸，其中雙側11例（雙側均未觸及6例，一側未觸及、對側位于腹股溝5例），單側175例，本組患兒在術前均進行超聲對雙側陰囊、骨盆、腹股溝進行檢查，同時對睪丸大小進行準確測量。

1.2 手術方法 患兒均在腹腔鏡下探查，根據腹腔鏡下探查的具體情況制定合理的治療方案。對于輸精管、精索血管進入內環患兒使用腹腔鏡探查腹股溝后行睪丸一次性固定術或者切除發育不良睪丸以及切除末端精索以及結節；輸精管、精索、血管在腹腔內呈盲端則不需再次進行手術探查；位于腹腔內的睪丸，根據其具體的位置決定手術方式，睪丸位于內環或者能牽至對側內環口則經腹股溝切后或者腹腔鏡下行睪丸一期固定術，高位隱睪且不能牽至對側內環口則行F-S分期手術或者一期睪丸固定術，睪丸發育不良則采用睪丸切除術；睪丸外觀異常且盆腔有痕跡輸卵管或者子宮結構則行性腺活檢，如果結果未睪丸組織則按照以上方法進行處理后行痕跡子宮切除術。對于切除的組織立即送檢，如果存在曲細精管結構則將其視為睪丸殘余，否則定義為睪丸缺如。對于單側睪丸缺如以及發育不良切除患兒常規進行對側睪丸固定術進行治療。

1.3 隨訪 觀察患兒在圍手術期并發癥發生情況，睪丸固定術患兒術后2個月、6個月、1年隨訪1次，后2～3年隨訪1次。隨訪時間為2～36個月，平均20個月。隨訪內容為觸診睪丸位置、回縮、萎縮、睪丸大小等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術探查結果 經過腹股溝和腹腔鏡探查以及術后病理證實，睪丸缺如、殘余分別為118、7個（5個位于腹股溝、2個位于陰囊）；腹股溝型高位隱睪12個；腹腔睪丸49個，21個為低位型，28個為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規腹股溝手術（13個）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術（9個）；F-S分期睪丸固定術（24個）F-S一期睪丸固定術7個；睪丸切除術治療發育不良睪丸3個；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術；真兩性畸形2例活檢一側為卵巢，一側為睪丸；本組患兒均未見腎下極水平睪丸。

2.2 隨訪結果 術后隨訪中患側睪丸萎縮3個（其中常規腹股溝切口睪丸一次固定術治療位于內環水平1個、F-S分期固定術1個、F-S一期睪丸固定術1個）；睪丸回縮2個，均是常規腹股溝切口睪丸一次固定術治療位于內環水平2個睪丸。經常規腹股溝切口睪丸固定術手術治愈率為76.92%（10/13），腹腔鏡下睪丸一次固定術治愈率為100%（9/9）；F-S分期睪丸固定術治愈率為95.83%（23/24）；F-S一期睪丸固定術治愈率為85.71%（6/7）。

3 討論

隱睪可分為先天性、后天性、再發性隱睪，Park KH等研究表明，在保護患兒生育能力的前提下最佳的治療年齡為1歲左右，非觸及型隱睪可能存在于腹股溝管、內環口、腹腔、或者缺如[3]。自Cortesi于1976年首次成功完成腹腔鏡下診斷腹腔內隱睪，隨后國內外均有相關的報道，目前，臨床影像學檢查如彩超、CT等據具有一定的局限性，不能對精索血管進行直觀的判斷，同時由于睪丸的密度和淋巴結以及其他軟組織十分相近，臨床常規檢查極難準確的診斷應該，尤其是對腹腔內隱睪伴睪丸發育不良更為突出，因此臨床上對于未觸及型隱睪采用腹腔鏡診治已經基本達成共識，被廣大醫師和學者認可，且在臨床上日益廣泛的應用[4]。

腹腔鏡經過長期的臨床時間已經證實其可行性，同時腹腔鏡手術在直視下能對內環口出輸精管、精索血管、睪丸、腹腔內睪丸進行清晰仔細的觀察，和傳統經腹股溝切口手術相比較，微創，患者所承受的痛苦小[5]。睪丸缺如患兒在腹腔鏡手術過程中一旦發現缺如則結束手術，是該手術最大的受益者。腹腔鏡手術能將輸精管、精索血管游離到更高的位置，極大程度減少了精索的張力，有效地增加了F-S一期固定術的成功率[6]。本研究結果顯示，經常規腹股溝切口睪丸固定術手術治愈率為76.92%，腹腔鏡下睪丸一次固定術治愈率為100%；F-S分期睪丸固定術治愈率為95.83%；F-S一期睪丸固定術治愈率為85.71%（6/7）。

腹腔鏡不僅能明確腹股溝非觸及型睪丸的位置，還能指導醫師制定進一步治療的最佳方案，尤其是對于合并有其他畸形則一并處理[7]。本組患兒中真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例，并制動了相應的治療方案即卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術；真兩性畸形2例活檢一側為卵巢，一側為睪丸。也有學者認為對于大多數腹腔型應該不必要進行腹腔鏡下探查，經過腹股溝探查同樣能獲取所需的信息[8]。Callewaert等提出對于隱睪患兒不管是觸及型還是非觸及型均首選陰囊切口探查，其具有手術時間段、疼痛輕且美觀的優勢，但是對于腹股溝陰性然差結果還需進一步行腹腔鏡下探查[9]。El Gohary報道1例睪丸和附睪完全分離的患兒，輸精管經過閉合內環進入腹股溝，睪丸位于腹腔環周圍，如果不進一步行腹腔鏡下探查則會遺漏腹腔型睪丸[10]。隨著腹腔鏡技術在臨床中的廣泛應用，其技術不斷進步完善，近年來，單一切口腹腔鏡技術造成的創傷更小，由此，主張對于非觸及型隱睪首選腹腔鏡探查，在一次探查中解決腹股溝非觸及睪丸的診斷的治療問題，有效地避免進行再次手術[11]。

手術治療隱睪最終的目的是游離固定睪丸至陰囊內，不會發生萎縮和回縮。手術治愈率即成功率受到眾多因素的影響，諸如術前睪丸的位置、大小、患兒的年齡等。患兒手術時年齡越大，睪丸發生病變以及生精信息報缺失程度越嚴重，到3歲時可高達93%。眾多研究報道顯示，在1歲左右進行手術治療預后情況良好，Ashley等提出在新生兒出生后6個月睪丸如未下降則應立即進行手術。腹腔鏡不經可以對睪丸的有無以及位置進行探查，還能游離或者離斷精索進行睪丸固定術，主要的方式有經腹股溝切口、腹腔鏡下睪丸固定術、F-S分期或者一期手術等方式，但是目前對于治療高位腹腔內隱睪的手術方式的選擇仍存在一定的爭議[12]。本組研究結果顯示對于高位隱睪患兒宜選擇F-S分期手術，低位腹腔內隱睪患兒則宜采用腹腔鏡下一次性睪丸固定術。

綜上所述，對于非觸及型隱睪行腹腔鏡下探查是一種安全、有效、準確的診斷方式，且同時能進行相應的治療。對于低位隱睪采用腹腔鏡下一次性固定術明顯優于常規手術，高位隱睪宜采用F-S分期手術進行治療。但是本研究仍存在一定的不足，優于腹腔型隱睪病例相對有限且缺乏長期的隨訪結果，尤其是對于采用F-S高位固定術治療的患兒應進行長期的隨訪，觀察其睪丸生精功能。由此，還需要對高位腹腔型隱睪進行大樣本對照研究以及隨訪，確定治療的最佳方式。

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（本文編輯：歐麗）