完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術55例臨床分析

【摘要】 目的：探討完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的療效及應用價值。方法：回顧性分析本院55例完全經臍單孔腹腔鏡切除術患者的臨床資料。結果：46例手術成功，6例中轉傳統三孔腹腔鏡，3例中轉開腹膽囊切除術，手術時間為40～160 min，平均46.4 min。術后無出血、膽汁漏等并發癥發生，患者恢復良好，治療及美容效果滿意。結論：經臍單孔腹腔鏡切除術安全可行，但手術難度大于LC術，必須在熟練掌握傳統LC的基礎上進行，注意適應證的選擇，其微創和美容效果明顯優于傳統LC，可達到腹部無可見瘢痕的效果，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】 單孔入徑手術； 單切口； 臍； 腹腔鏡； 膽囊切除術

完全經臍單孔腹腔鏡手術是將傳統腹腔鏡手術多個穿刺孔匯集到臍部單一孔道，通過臍部一個小孔引入手術器械和照明設備來操作手術，本院2011年2月-2013年4月完成了55例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2013年4月本院經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術患者55例，男26例，女29例。年齡20～63歲，中位年齡36.4歲。其中膽囊息肉28例，膽囊結石伴慢性膽囊炎27例。所有患者術前均行上腹部B超，其中16例同時行上腹部CT/MRI排除膽道情況。入選標準：（1）身體狀況良好，無心肺相關疾病及肝硬化等合并癥，能耐受較長時間手術。（2）首選膽囊息肉，膽囊結石（結石直徑≤10 mm），膽囊炎癥無或輕，急性發作者膽囊壁≤4 mm，發作天數小于3～4 d，估計右上腹無明顯水腫粘連。（3）無復雜的膽道疾病及相應的并發癥，如膽管結石、胰腺炎等，血化驗無明顯異常，重點是肝腎功能及血凝無異常。（4）無上腹部手術史。（5）BMI<30 kg/m2。（6）患者有比較強烈的美容要求。

1.2 儀器設備 Stryker1088i腹腔鏡系統。

1.3 方法 術前準備及麻醉方法同傳統腹腔鏡膽囊切除術，膽囊切除過程與傳統3孔腹腔鏡膽囊切除術相似，患者取仰臥位，頭高30°，左傾15°，采取分腿位，術者站于患者兩腿間，在臍右側緣及上緣沿臍部行弧線切口，長約2 cm，切口兩端置入5 mm Trocar，中點置入10 mm Trocar，10 mm Trocar進入攝像系統，5 mm Trocar置入操作鉗，分別行牽引暴露及分離操作。膽囊由臍切口取出，對于膽囊體積較大或結石較多者，可行膽囊減壓或取石后取出，術口間斷縫合。

2 結果

本組55例患者中46例手術成功，6例中轉傳統三孔腹腔鏡，3例中轉開腹膽囊切除術，手術時間40～160 min平均46.4 min，出血量5～50 ml，平均20 ml，術后均無黃疸、出血等并發癥；術后住院3～9 d，平均4.4 d；術口恢復好，3例出現術后切口滲血，間斷縫合加固后痊愈，5例術后第二天術口疼痛明顯，給予止痛治療后緩解，術后隨訪1～24個月，患者均無臍疝等并發癥發生，臍部瘢痕不明顯，美容效果良好，患者均表示滿意。

3 討論

膽囊切除術是膽道外科常用的手術，分為開腹手術和腹腔鏡手術兩種術式，傳統的開腹膽囊切除術迄今已有100多年的歷史，缺點是患者創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題。自1987年法國的外科醫生Philipe Mouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術至今已有近30年歷史。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、傷口愈合后瘢痕微小、療效肯定等優點，是經典的微創外科技術，已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，在世界范圍內也是腹腔鏡外科領域中最常用的術式[1]。

臨床上常見的腹腔鏡膽囊切除術為四孔法和三孔法，隨著醫療器械和醫療技術的不斷進步，已逐漸發展至單孔腹腔鏡技術，1997年Navarra[2]最早報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，2008年5月張忠濤等[3]率先在國內開展第一例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，單孔腹腔鏡借助臍部作為手術入口，利用臍部皺壁遮擋手術切口，此技術損傷小，無瘢痕，由于臍部是胚胎時期的自然腔道，故有人又稱之為“經胚胎時期自然腔道內鏡手術”（ENOTES）[4]。

單孔腹腔鏡膽囊切除術常見術式的有膽囊懸吊經臍入路和完全經臍入路兩種，國外文獻尚報道了經人體自然腔道如經陰道穿刺行膽囊切除術等相關手術[5]，本院采用的是完全經臍單孔腹腔鏡技術，完全經臍單孔腹腔鏡是經過臍部切口穿刺建立氣腹后，置入相應的操作管道，通過操作孔道引入手術器械和照明設備以完成手術操作，不借助其它懸吊裝置，手術標本經臍孔取出，手術切口位于臍部，患者體表無明顯手術瘢痕。

完全經臍單孔腹腔鏡手術的優點明顯，由于術口位于臍部，可被肚臍這個天然人體疤痕所掩蓋，外觀無明顯手術瘢痕，美容效果滿意。切口相關并發癥如切口愈合不良、脂肪液化等發生率低[6]，住院時間縮短，減輕患者負擔；利用傳統的腹腔鏡器械也可開展單孔腹腔鏡手術。

然而，經臍單孔腹腔鏡不可避免會存在相應的缺點，常規腹腔鏡膽囊切除術中，因器械位于不同的三個或四個點，器械之間會形成相應的三角，可以使得視野得到良好的暴露[7]，而單孔腹腔鏡最大的劣勢恰恰就在這里，雖然只有一個孔洞達到了美觀的效果，但是器械幾乎成平行線進入腹腔，“筷子效應”及器械相互干擾明顯，而且立體視野差，器械前端存在盲區，從而加大了手術難度、手術風險和延長了手術時間[8]。Edwards等認為經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術安全性不如傳統腹腔鏡，Phillip博士[9]在美國胃腸內鏡外科醫師協會（SAGES）年會上報告稱，一項正在進行的臨床試驗的中期結果表明，對于膽結石、膽囊息肉和膽道運動障礙患者，單孔腹腔鏡膽囊切除術（SILC）與標準四孔腹腔鏡膽囊切除術同樣安全，并且切口美容效果更令人滿意，但術后疼痛有所增加。

綜上所述，完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術具有微創、美觀、療效確切、住院時間短等優點，但操作較常規腹腔鏡手術困難，手術風險和手術時間在一段時間內也大于傳統的腹腔鏡膽囊切除術，相信隨著醫療器械的不斷改進和術者手術經驗及操作技術的不斷提高，完全經臍單孔腹腔鏡必將在微創外科中發揮越來越重要的作用。

參考文獻

[1] R. Tacchino，F. Greco，D. Matera. Singleincision laparoscopic cholecystectomy： surgery without a visible scar[J]. Surg Endosc， 2009，23（4）：8969.

[2] Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，1997，84（5）：695.

[3]張忠濤，韓威，李建設，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：314.

[4] David Canes，Mihir M，Desai. Transumbilical SinglePort Surgery： Evolution and Current Status[J].European urology，2008，54（5）：1020-1030.

[5] Fuente S G，DeMaria E J，Reynolds J D，et al. New development in surgery：natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）[J].Arch Surg，2007，142（3）：295-297.

[6]鄭明偉，秦鳴放，趙宏志，等.經臍單孔腹腔鏡手術102例回顧分析[J].中國實用外科雜志，2011，31（3）：249.

[7] Romanelli J R， Earle D B. Single-port laparoscopic surgery： an overview[J].Surgical endoscopy，2009，23（7）：1419-1427.

[8]潘明新，梁志偉，蔣澤生，等.單孔腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（2）：2.

[9] Philipp S R，Miedema B W，Thaler K.Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments ： early experience in comparison with the gold standard [J].J Am Coll Surg ，2009，209（5）：632-637.

（本文編輯：陳丹云）