血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化對(duì)其預(yù)后的探索

【摘要】 目的：探討血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化及其對(duì)預(yù)后的影響。方法：對(duì)近年本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的295例患者進(jìn)行血清膽堿酯酶檢測(cè)，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）2004年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)分析。結(jié)果：本組病例，血清膽堿酯酶越低，APACHEII分值越高，兩者呈負(fù)相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)危重癥感染患者的血清chE聯(lián)合APACHE評(píng)分進(jìn)行回顧性分析，具有很好的前瞻性和應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 感染APACHE評(píng)分； 膽堿酯酶； 危重癥感染

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.062

感染是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者的常見(jiàn)原發(fā)病或并發(fā)癥，是影響重癥患者預(yù)后和治療時(shí)間的重要因素之一，臨床上常用APACHE評(píng)分來(lái)對(duì)患者的預(yù)后及病死率進(jìn)行評(píng)價(jià)。據(jù)報(bào)道，重癥患者病死率與APACHE評(píng)分之間呈正相關(guān)現(xiàn)象，即分值越高，病死率也越高。

血清膽堿酯酶（chE）現(xiàn)階段在臨床的主要作用是對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷和肝臟功能狀況的評(píng)價(jià)。隨著臨床對(duì)血清膽堿酯酶（chE）的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)血清chE活性可能與危重癥感染有關(guān)。危重癥感染患者血清chE活性降低，其降低程度可能和預(yù)后相關(guān)。目前血清chE活性降低的原因可能與肝功能損害、分解代謝增強(qiáng)、多器官功能衰竭，稀釋和血管外漏有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)各種細(xì)菌感染者發(fā)生菌血癥或者真菌血癥時(shí)血清chE的活性有急劇下降趨勢(shì)，而血清chE的活性降低程度與重癥感染患者的預(yù)后有一定聯(lián)系，因此認(rèn)為，菌血癥患者中血清chE活性變化（降低）可能與患者的預(yù)后相關(guān)，活性越低，預(yù)后越差。本文結(jié)合臨床試驗(yàn)對(duì)血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化及其對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行探索，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 295例患者均為2011年10月-2012年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者，男160例，女135例，年齡12～92歲，平均（68±7.5）歲，其中重癥肺炎91例，AECOPD合并感染61例，膽結(jié)石合并感染50例，各種感染至膿毒癥32例，重癥胰腺炎合并感染20例，腸梗阻合并感染24例，腹膜炎17例，ARDS合并感染14例，其他原因?qū)е赂腥?5例，37例患者同時(shí)存在2個(gè)部位或2個(gè)以上部位感染。295例中：APACHEII評(píng)分<15分66例；15分≤APACHE II評(píng)分<20分有76例；20分≤APACHE II評(píng)分<25分有62例； 25分≤APACHE II評(píng)分<30分有50例；30分≤APACHE II評(píng)分<35分34例；35分≤APACHE II評(píng)分<40分4例；APACHE II評(píng)分≥ 40分3例。

1.2 方法 按照回顧性分析方法，應(yīng)用無(wú)菌采集試管（生化管）抽取標(biāo)本后立即送檢，采用SIEMENS全自動(dòng)分析儀（產(chǎn)品編號(hào)：YZB/USA 1236-2008；規(guī)格型號(hào)：ADVIA2400），按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）2004年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和判斷結(jié)果。本院膽堿酯酶臨床參考值范圍為5000～19000 U/L。

2 結(jié)果

295例患者中，平均每人查4次血生化，患者膽堿酯酶參考值越高，預(yù)后越好，低于3000 U/L預(yù)后稍差，低于2000 U/L預(yù)后差，低于1000 U/L預(yù)后極差。本組選入患者，膽堿酯酶越低，APACHE II分值越高，兩者呈負(fù)相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者之間的統(tǒng)計(jì)值見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 ICU患者受到感染發(fā)生率明顯高于普通病房患者，主要是因?yàn)槠浠A(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良，再加上交叉感染、受侵入性診療措施等影響因素多[1]。因此，當(dāng)前ICU內(nèi)主要的死亡原因是嚴(yán)重感染（severe sepsis），這也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)之一[2-3]。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)掌握更多的臨床診療方法，以改善危重癥感染患者的療效及預(yù)后。

Knaus等將APACHE評(píng)分用于13所醫(yī)院的5815例ICU患者，并對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行病死率預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確率達(dá)到了86%，且APACHE分值越高，患者病死率越高，因此發(fā)現(xiàn)，重癥患者病死率與APACHE分值之間有著明顯的正相關(guān)關(guān)系。這一試驗(yàn)表明了APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥患者的疾病嚴(yán)重程度的分類是較為科學(xué)合理的。目前，患者入ICU后第1個(gè)24 h最差的12項(xiàng)APS分值仍然是APACHE分值采用的標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，患者進(jìn)入ICU后會(huì)采取搶救、給藥等一系列的治療措施，這將必然對(duì)APACHE評(píng)分結(jié)果造成影響，因此認(rèn)為，患者能在入ICU時(shí)或者急診室進(jìn)行APACHE評(píng)定，會(huì)更有意義，推薦使用患者入ICU時(shí)的APS分值。但當(dāng)前關(guān)于APS的價(jià)值報(bào)道各有爭(zhēng)議，到底是患者入ICU后的24 h內(nèi)最差的APS更有價(jià)值還是進(jìn)入ICU時(shí)的最初APS更有意義還需進(jìn)一步研究探索。

3.2 目前研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)主要存在著乙酰膽堿酯酶和血清膽堿酯酶兩種膽堿酯酶：血清膽堿酯酶主要由肝臟產(chǎn)生，稱“假性膽堿酯酶”或“非特異性膽堿酯酶”，可作用于乙酰膽堿及其他膽堿酯類；乙酰膽堿酯酶存在于紅細(xì)胞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)中，主要作用于乙酰膽堿，對(duì)其他膽堿目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其作用。現(xiàn)階段，臨床上主要對(duì)肝細(xì)胞合成的血清膽堿酯酶進(jìn)行測(cè)定。因?yàn)檠灏椎鞍缀湍憠A酯酶的合成主要于肝臟，因此，臨床檢測(cè)清白蛋白和膽堿酯酶合成量，可以有效評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的健康狀況，從而評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的變性壞死情況、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織和結(jié)締組織增生及肝臟受損等程度。膽堿酯酶半衰期比白蛋白半衰期相對(duì)短，且膽堿酯酶合成后立即釋放入血，甚至膽堿酯酶比白蛋白在反應(yīng)肝臟合成功能方面還要靈敏。所以，肝細(xì)胞受損程度與膽堿酯酶活性降低程度基本一致，膽堿酯酶下降的幅度越大，肝病越嚴(yán)重，故膽堿酯酶活性降低常常能科學(xué)準(zhǔn)確的反映肝臟受損情況。

目前，血清膽堿酯酶（chE）在臨床上的應(yīng)用主要是用來(lái)評(píng)估肝臟功能狀況及對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清chE活性可能與危重癥感染有關(guān)。危重癥感染患者血清chE活性降低。其降低程度可能和預(yù)后相關(guān)。目前血清chE活性降低的原因可能與肝功能損害、分解代謝增強(qiáng)、多器官功能衰竭，稀釋和血管外漏有關(guān)。

毒物、缺血缺氧及炎性物質(zhì)等對(duì)肝功能的損害可抑制肝臟合成血清ChE；另外，SIRS等重癥患者由于要滿足機(jī)體的應(yīng)激，增強(qiáng)對(duì)白蛋白、血清chE等蛋白質(zhì)的代謝，消耗大量的蛋白，從而造成血清chE的量及活性下降。因此多臟器功能衰竭綜合征（SIRS）對(duì)的損失及其機(jī)體嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)的chE量下降的一個(gè)原因是，SIRS及膿毒癥患者的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致其他血漿蛋白與血清ChE融合后外漏至組織間隙。這類患者往往需要大量補(bǔ)液來(lái)保證體內(nèi)血量的有效循環(huán)，進(jìn)而一定程度上稀釋了血清chE，降低了血清chE活性[4]。

3.3 有報(bào)道認(rèn)為，膿毒癥患者、嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷患者的預(yù)后與血清chE活性降低程度可能相關(guān)。Kassab對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中的26例膿毒性休克患者進(jìn)行了連續(xù)7 d的血清chE活性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)死亡組血清chE活性與存活組血清chE活性相比有顯著性差異，死亡組血清chE活性降低幅度較大，且呈持續(xù)性降低[5]。Blanloeil等發(fā)現(xiàn)，正常志愿者的平均血清chE活性（4716±1232）U/L，因術(shù)后感染發(fā)生膿毒癥患者的平均血清chE活性（1706±535）U/L，兩者相比，患者平均血清chE活性顯著性降低[6]。Kanni等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生菌血癥的各種細(xì)菌感染組與菌血癥患者組比較，菌血癥患者組血清chE降低程度較大，從而認(rèn)為，菌血癥發(fā)生時(shí)患者血清chE活性降低速度較快，血清chE活性變化可有助于對(duì)膿毒癥的早期發(fā)現(xiàn)與診治[7]。

4 展望

血清chE對(duì)于危重癥感染的評(píng)估可能有著重要的意義和前景，但目前血清chE的活性下降程度與ICU危重癥患者病情嚴(yán)重度之間的聯(lián)系還需進(jìn)一步更加廣泛的研究予以明確[8-10]。如收集多中心醫(yī)療單位血清chE聯(lián)合APACHE評(píng)分進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)行雙盲、隨機(jī)性、前瞻性研究，可能會(huì)有更好的應(yīng)用前景。

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（本文編輯：陳丹云）