2012年濟南市中心醫院細菌耐藥性監測

【摘要】 目的：了解山東省濟南市中心醫院2012年臨床分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況。方法：采用紙片擴散法（K-B法）和E-test法進行藥敏試驗，采用美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2012版標準判斷結果。結果：臨床分離細菌1641株，革蘭陽性菌為480株（29.3%），革蘭陰性菌為1161株（70.7%）。MRSA和MRSCNS檢出率分別為47.0%（133/283）和69.8%（37/53）。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。32株肺炎鏈球菌中，全部來自非腦脊液標本。僅一株分離自兒童患者的細胞株對青霉素耐藥（PRSP），其余均為敏感。腸桿菌科細菌中產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.5%和44.7%，僅有兩株肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥（1.3%）。銅綠假單胞菌僅對氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸耐藥率超過30%。鮑曼不動桿菌僅對米諾環素（29.5%）、頭孢哌酮/舒巴坦（30.3%）的耐藥率稍低，對其他抗菌藥物耐藥率均超過45%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑耐藥率分別為11.4%、1.2%、2.2%。流感嗜血桿菌β內酰胺酶檢出率為54.3%。結論：細菌對抗感染藥物的耐藥現狀形勢嚴峻，定期進行細菌耐藥性監測有助于了解醫院和本地區細菌及其耐藥性變遷，為臨床經驗用藥和合理用藥提供依據。

【關鍵詞】 細菌耐藥性； 抗菌藥物； 藥敏試驗

Surveillance of Bacterial Resistance in Jinan Central Hospital in 2012/CHU Jing-xue，PEI Feng-yan，ZHANG Fang.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：134-138

【Abstract】 Objective：To investigate the resistance of clinical isolate collected from the Jinan Central Hospital in 2012.Method：Antimicrobial susceptibility testing was conducted according to an agreed protocal using Kirby-Bauer（K-B） method.Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI 2012.Result：Of the 1641 clinical isolates，gram positive strains and gram negative strains accounted for 29.3% and 70.7% respectively.The prevalence of methicillin-resistant strains was 47.0% in S.aureus （MRSA） and 69.8% in coagulase-negtive Staphylococcus（MRCNS）.No staphylococcus strain was found resistant to vancomycin or linezolid.No strains of streptococcus pneumoniae were isolated from meningitis.Only one penicillin-resistant S.pneumoniae（PRSP） was isolated from children.The other isolates were penicillin-susceptible S. pneumoniae（PRSP）.ESBLs were produced in 60.5% of the E.coli strains，44.7% of the K.pneumoniae.Enterobacteriaceae strains were still very sensitive to carbapenem antibiotics，except two K.pneumoniae strains were resistant to carbapenem antibiotics.More than 30% P.aeruginosa isolates strains were only resistant to ticarcillin-clavulanate，aztreonam，imipenem.More than 45% Acinetobacter baumannii strains were resistanted to all antimicrobials except minocycline and cefoperazone-sulbactam.Stenotrophomonas maltophilia strains were relatively susceptible to sulfamethoxazole-trimethoprim，minocycline，levofloxacin with lower resistance rate.There were 54.3% H.influenzae which produced β-lactamase.Conclusion：We are facing a more serious situation of bacterial resistance. Periodic surveillance of bacteria resistance is most important and valuable for antimicrobial therapy.

【Key words】 Bacterial resistance； Antimicrobial agent； Antimicrobial susceptibility testing

First-author’s address：Ji’nan Central Hospital，Ji’nan 250013，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.066

現代醫療技術的廣泛應用、抗生素的不合理使用以及醫院感染等因素導致細菌耐藥性日趨嚴重，重癥感染性疾病和新型耐藥菌頻繁發生。細菌耐藥性具有地域特點，不同地區甚至同一地區不同醫院細菌的耐藥性會有所差異。因此及時準確地掌握細菌耐藥性動態，了解細菌耐藥性的變遷，對于指導臨床合理用藥、為新抗菌藥物的研制提供實驗室依據，具有非常重要的意義。現將本院2012年細菌耐藥性監測結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集本院2012年1月1日-12月31日臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。經法國bioMérieux公司ATB-Expression自動細菌鑒定儀或Api手工鑒定系統鑒定到種。

1.1.2 抗菌藥物 常用抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品，ESBLs確認試驗用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為美國BBL公司商品。E試驗條為法國bioMérieux公司商品。

1.1.3 培養基 實驗用各種培養基均為英國OXOID公司產品。

1.2 實驗方法

1.2.1 藥敏試驗 用CLSI（2012年版）標準[1]推薦的紙片擴散法（K-B）進行藥敏試驗。萬古霉素對葡萄球菌的最低抑菌濃度（MIC）和青霉素對肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度（MIC）用E-test法。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212，肺炎鏈球菌ATCC49619，大腸埃希菌ATCC25922，大腸埃希菌ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853和流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2.2 孵育條件 腸球菌和葡萄球菌用MH培養基，35 ℃空氣環境孵育16～18 h（苯唑西林和萬古霉素培養24 h，含苯唑西林培養基中加入2%NaCl）；肺炎鏈球菌和各組鏈球菌使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，35 ℃、5%CO2環境中孵育20～24 h；流感嗜血桿菌使用HTM培養基，35 ℃、

5% CO2環境中孵育16～18 h；其他革蘭陰性菌為MH培養基，35 ℃空氣環境孵育16～18 h（不動桿菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌孵育20～24 h）。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 采用英國OXOID公司的頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內酰胺酶。按CLSI 2012年版推薦的方法[1]篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產ESBLs菌株。

1.3 統計學處理 采用WHONET 5.5軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布 2012年共收集臨床分離細菌1641株。革蘭陽性菌為480株（29.3%），革蘭陰性菌為1161株（70.7%）。其中門診患者分離株66株（4.0%），住院患者分離株1575株（96.0%），主要細菌分布見表1。細菌來源分布為：呼吸道分泌物（55.6%）、尿液（20.0%）、分泌物（10.9%）、血液（4.9%）、腦脊液（1.6%）、胸腹水等其他標本（7.0%）。

2.2 革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 283株金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率分別為47.0%（133/283）；53株凝固酶陰性葡萄球菌中MRSCNS檢出率為69.8%（37/53），見表2。MRSA和MRCNS對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA及MSCNS；MRSA對氯霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、夫西地酸保持較好的活性（敏感率分別為84.2%、90.7%、95.5%）；MRCNS對氯霉素、利福平、夫西地酸保持較好的活性（敏感率分別為73%、97.3%、91.9%）。另外，結果顯示：對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥性MRCNS（63.9%）明顯高于MRSA（4.7%）；但MRSA對利福平和慶大霉素對的耐藥率分別為76.5%、87%，顯著高于MRCNS的2.7%和36.1%。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

2.2.2 腸球菌屬 91株腸球菌屬細菌中，糞腸球菌36株（39.6%），屎腸球菌55株（60.4%）。表3中可見屎腸球菌對所測抗菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，其對氨芐西林的敏感率僅為16.7%；而糞腸球菌則達97.1%；但屎腸球菌對氯霉素和四環素的耐藥率（分別為2.3%、67.7%）卻低于糞腸球菌（48.5%、87.5%）。尚未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。

2.2.3 肺炎鏈球菌 32株肺炎鏈球菌中，全部來自非腦脊液標本，其中14株來自于兒童，18株來自于成人。僅一株分離自兒童患者的細胞株對青霉素耐藥（PRSP），余均為敏感。藥敏結果顯示肺炎鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑均有較高的耐藥性，耐藥率分別為96.9%、100%、78.2%、75%。未發現對左氧氟沙星和萬古霉素耐藥株，見表4。

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌中產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.5%和44.7%。大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為72.1%和70.0%，不同與肺炎克雷伯菌（29.3%、25.8%）和陰溝腸桿菌（5.7%、5.9%）；本組細菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率均較低；對亞胺培南和美羅培南的抗菌活性最強，僅有兩株肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥（1.3%），見表5。

2.3.2 不發酵糖革蘭氏陰性桿菌 銅綠假單胞菌除對氨曲南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸外，對所測試其他抗菌藥物耐藥率均在30%以下。鮑曼不動桿菌耐藥性較為嚴重，僅對米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為29.5%和30.3%，對其他抗菌藥物耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的三種抗菌藥物耐藥率均較低，分別為左氧氟沙星（11.4%）、米諾環素（1.2%）、甲氧芐啶-磺胺甲唑（2.2%）。不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表6。

2.3.3 流感嗜血桿菌 35株流感嗜血桿菌β內酰胺酶檢出率為54.3%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（90.9%）較高，對環丙沙星、頭孢噻肟、美羅培南和頭孢呋辛有較好的敏感性，見表7。

表6 不發酵糖革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 %

抗生素名稱銅綠假單胞菌（n=297）

鮑曼不動桿菌（n=111）嗜麥芽寡養食單胞菌（n=89）

耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感

甲氧芐啶-磺胺甲唑 50.548.62.294.4

環丙沙星20.271.446.851.4

阿米卡星12.179.145.953.2

哌拉西林24.775.353.224.3

哌拉西林/他唑巴坦22.377.747.742.3

左旋氧氟沙星26.963.646.453.611.487.5

替卡西林/克拉維酸40.060.051.835.5

頭孢噻肟 51.62.2

頭孢他啶20.275.847.749.5

頭孢哌酮/舒巴坦18.268.530.359.6

氨曲南30.149.282.90.9

頭孢吡肟22.171.445.950.5

亞胺培南33.864.146.453.6

美洛培南27.368.247.751.4

慶大霉素15.975.652.847.2

粘菌素0100

米諾環素 29.558.11.298.8

氨芐西林/舒巴坦 45.252.6

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 %

抗生素流感嗜血桿菌（n=35）

耐藥敏感

氯霉素17.160.0

阿奇霉素7.077.1

氨芐西林48.642.9

氨芐西林/舒巴坦13.785.2

甲氧芐啶-磺胺甲唑90.99.1

環丙沙星0100

頭孢噻肟1.498.6

美羅培南0100

頭孢呋辛7.187.1

3 討論

2012年本院細菌耐藥監測結果顯示，門診患者分離菌株所占比例僅為4.0%，革蘭氏陰性菌分離率（70.7%）高于革蘭氏陽性菌（29.3%），分離率排在前五位的細菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。與2011年中國Mohnarin、CHINET細菌耐藥監測數據接近[2-3]。

本院MRSA和MRCNS的檢出率分別為47.0%和69.8%，略低于2011年CHINET監測的50.6%和74.6%，與北京協和醫院的40.3%和69.0%接近，低于上海地區的56.9%和79.9%[4-5]。MRSA的檢出率略高于亞洲西太平洋地區報道的40%，高于北美等地區報道的25%～30%，低于韓國報道的69%。MRS耐藥機制是通過細菌染色體上的一段外源性基因（mecA基因）編碼產生青霉素結合蛋白2，與β內酰胺類藥物親和力降低，使細菌可在較高的藥物濃度下繼續生長繁殖表現其耐藥性[6]，目前本院尚未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，可選其治療MRA嚴重全身感染。

對于腸球菌，頭孢菌素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑可以在體外顯示活性，但臨床上治療無效。而由腸球菌引起的感染，一般都需要兩類抗生素協同治療，一類主要作用于細胞壁（β內酰胺類或糖肽類），另一類為氨基糖苷類（慶大霉素和鏈霉素），兩類抗生素協同可提高殺菌作用。本院腸球菌對萬古霉素和替考拉寧的敏感性均為100%；屎腸球菌對氨芐西林的敏感率僅為16.7%，而糞腸球菌則達97.1%；兩者對高濃度慶大霉素的敏感率分別為47.7%、46.9%。近年來上市的利奈唑胺對腸球菌也表現了很好的抗菌活性[2-5]。

本組耐藥性監測數據顯示，肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥性較高，對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為96.9%、100%。從耐藥性監測結果看此類藥物已不適合對社區獲得性肺炎的經驗治療，但因為阿奇霉素在肺組織中的濃度分布遠遠高于血清中的濃度，且其對非典型病原體、流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，在臨床應用仍顯示相當好的療效。所以目前仍可作為社區感染經驗用藥的選擇，但不宜單獨使用，可與β內酰胺類抗菌藥物聯合應用或選擇呼吸喹諾酮類藥物[6-7]。

腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥仍以產ESBLs為主。2012年本院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株檢出率分別為60.5%和44.7%，稍高于高于2011年CHINET監測的50.7%和38.5%[3]。近年來，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌的耐藥性越來越引起醫務工作者的重視，本院2012年大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性均為100%，但出現兩株耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，MHT陽性證實這兩株菌均產碳青霉烯酶，但具體分型尚待進一步研究。

非發酵菌中，銅綠假單胞菌敏感性較高，但該菌易定植在體弱及老年人呼吸道，且易形成生物被膜，降低抗生素的滲透性，使細菌周圍的藥物達不到有效的殺菌濃度，從而更有利于細菌啟動β-內酰胺酶等的表達，誘發耐藥突變，產生染色體誘導酶，水解β-內酰胺類抗生素，給治療帶來困難。鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界、醫院環境及人體皮膚，主要引起呼吸道感染，也可引發菌血癥、泌尿系感染、繼發性腦膜炎、手術部位感染、呼吸機相關性肺炎等，是引起院內感染主要病原菌之一。近幾年，泛耐藥菌的流行成為醫院感染控制和臨床治療的一大難題。結合文獻[8-10]報道定義泛耐藥鮑曼不動桿菌，本院檢出率為32.9%，對多數抗菌藥物耐藥率超過50%。

研究提示，遏制細菌耐藥性上升的勢頭，已經刻不容緩。在臨床診療活動中應加強消毒隔離、合理使用抗生素，以減少細菌耐藥的產生、防止耐藥細菌的傳播。

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（本文編輯：歐麗）