DWI、FLAIR序列對少量蛛網膜下腔出血的診斷價值

【摘要】 目的：探討磁共振彌散加權成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging，DWI）序列、磁共振液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery， FLAIR）序列在診斷少量蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）中的應用價值。方法：對20例無顱腦疾病者及28例經CT或腰穿證實為SAH的患者進行磁共振檢查，觀察少量SAH在DWI、FLAIR序列上的信號表現，比較兩種序列對病灶的顯示情況。結果：DWI、FLAIR均能顯示病灶線狀、條片狀高信號，急性期除1例DWI未清晰顯示病灶外，其他FLAIR顯示病灶范圍較DWI廣泛；亞急性及慢性期兩者顯示病變范圍相當，其中兩列慢性期DWI顯示病灶范圍較FLAIR稍大。結論：DWI、FLAIR序列相結合，對少量蛛網膜下腔出血敏感性更高，具有更好的診斷價值。

【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血； 磁共振成像； 彌散加權成像； 液體衰減反轉恢復

SAH是顱腦疾患常見的急癥之一，患者死亡率較高，幸存者常遺留神經和認知功能障礙[1]。CT常為急性期的首選檢查方法，對于少量SAH患者，國內外研究報道，特殊序列的MRI檢查和CT相當，甚至比CT敏感。目前FLAIR序列應用于SAH診斷報道較多。DWI序列是近年來新興的一種功能成像技術，它具有早期診斷價值及能夠在常規影像形態學發生肉眼可見的改變前探測到病變異常特點[2]，現已較廣泛應用于臨床各系統病變，尤其對早期腦梗死的診斷，但對于DWI應用于SAH的報道國內外均較少。本研究通過與FLAIR序列對照，探討磁共振成像DWI、FLAIR序列對該疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例經CT或腰穿證實SAH患者，男12例，女16例，年齡17～81歲，平均48歲。7例為急性期，21例為亞急性期或慢性期；15例為原發性SAH，13例為繼發顱腦外傷。所有病例在發病后1～30 d行MRI檢查。為證實DWI正常腦組織的水分子擴散運動和FLAIR序列對正常腦脊液的抑制程度，選擇20例健康者的DWI、FLAIR圖像作為正常對照組，其中男13例，女7例，年齡20～72歲，平均43歲。

1.2 檢查方法 MRI掃描采用Siemens ESSENZA1.5T超導磁共振機。使用頭顱線圈，常規MRI掃描橫斷位：自旋回波（SE）T1WI（TR 500 ms，TE 7.7 ms）、快速自旋回波（TSE）T2WI（TR 3870 ms， TE 77 ms）、FLAIR序列（TR 6000 ms，TE 85 ms）、DWI序列（為單次激發EPI脈沖序列，TR 3500 ms，TE 105 ms；彌散敏感系數的b值分別為0 s/mm2、1000 s/mm2），層厚均為5 mm，層間距1.3 mm。CT掃描采用Aquilion TSX-101A 16層螺旋CT，層厚7 mm，連續掃描。由兩名有經驗的影像診斷醫師仔細分析圖像結果，DWI、FLAIR序列以蛛網膜下腔顯示高信號，CT以蛛網膜下腔顯示高密度影為陽性診斷依據。

2 結果

對照組20例的DWI、FLAIR圖像中，蛛網膜下腔均呈低信號。SAH組DWI、FLAIR顯示腦溝、腦池內線狀、條片狀高信號，急性期除1例DWI未清晰顯示病灶外，其他FLAIR顯示病灶范圍較DWI廣泛；亞急性及慢性期兩者顯示病變范圍相當，其中兩例慢性期DWI顯示病灶范圍較FLAIR稍大；兩序列相結合對少量SAH病灶的顯示更清晰，能提高對少量SAH的診斷。

3 討論

SAH是臨床常見的顱內出血，多由顱內動脈瘤、外傷、高血壓、血管畸形以及凝血異常等引起。國內外在影像方面對SAH的分期不盡相同，國外報道，3～5 d為SAH急性期[3-4]，亞急性期和慢性期略有不同；而國內則根據黃等[5]在臨床對SAH分期標準，將1個月SAH的急性期分3個階段，即（1）1～3 d，（2）4～14 d，（3）>14 d，由此影像學SAH急性、亞急性及慢性期分別為：3 d以內、4～14 d及14 d以后。出血的不同階段，血紅蛋白將經歷一系列變化，從氧合血紅蛋白演變到脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白，直到形成含鐵血黃素；因為血紅蛋白及其氧化產物的結構與腦脊液和腦實質之間T1、T2弛豫時間存在差異，MRI才能顯示SAH的異常信號。

CT是目前診斷急性SAH的首選檢查方法[6-7]，有時因出血量少或出血位于后顱窩，容易產生假陰性或假陽性結果。CT之所以能否顯示SAH時腦溝、腦池內高密度，是因為SAH中血液成分對X射線束存在一定衰減。CT密度的高低取決于出血量以及被腦脊液稀釋的程度。若出血量少而又迅速稀釋，SAH可能呈等密度，甚至低密度，此時CT檢查會出現假陰性而漏診；另外若SAH發生于后顱凹，因骨骼偽影的干擾，CT有時難以明確診斷[8]，甚至會出現假陽性。

磁共振FLAIR序列的開發，為SAH的清晰顯示提供了一種嶄新的檢查方法，是通過在SE序列前增加一個180°反轉脈沖，從而抑制腦脊液在常規T2WI的高信號表現，是一種自由水（腦脊液）呈低信號的重T2WI[9]。增強了病灶/背景的對比度及病灶/腦脊液對比度，避免蛛網膜下腔及腦室周圍的病灶被高信號的腦脊液掩蓋，從而提高了MRI對顱腦病變的檢出與診斷能力。

SAH使腦脊液中蛋白含量增加，結合水增加，而產生順磁性效應，補償了腦脊液的反轉時間，縮短了腦脊液的T1值。因自由水的信號在FLAIR序列被抑制，而SAH血性腦脊液的信號不能被抑制，所以SAH在FLAIR序列上表現為腦溝、腦池內高信號影；另因MRI分辨率較高，對于少量SAH，FLAIR序列往往也能清楚顯示[10]。本組病例除慢性期兩例顯示較DWI范圍小，其他均顯示病灶清晰，腦溝、腦池內線條狀、條片狀高信號影。

DWI序列信號的改變可反映病灶內水分子擴散能力受限的程度，臨床最常用于超急性期、急性期腦梗死的診斷，目前用于SAH的診斷報道較少。SAH時由于血液沉積于腦溝、腦池內，影響了水分子的擴散，DWI序列表現為腦溝、腦池內血性腦脊液彌散受限的信號表現，呈線狀、條片狀高信號。Shimoda等[11]應用DWI序列檢出了SAH，對于Fisher分級不同，其檢出率亦不同，對Ⅲ～Ⅳ級的檢出率為71.7%，而分級較低的只有40%。本研究DWI序列對SAH的顯示率96%（27/28），高于文獻資料，可能與本組資料出血時間相對較長有關；DWI序列除急性期顯示較FLAIR序列稍差，亞急性期及慢性期顯示與FLAIR序列相當，對一些病例慢性期甚至較FLAIR序列顯示更好，因此兩序列相結合對少量SAH病灶的顯示更清晰，能提高對少量SAH的診斷。

另外，除SAH在DWI、FLAIR顯示蛛網膜下腔高信號外，還可見于重癥化膿性或肉芽腫性腦膜炎、腦膜轉移性腫瘤等，但可通過結合病史、病灶部位鑒別，對不典型病例行MR增強掃描、抑脂技術等可以鑒別。

總之，隨著磁共振成像技術的發展，DWI、FLAIR等逐漸成為常規檢查序列，臨床上不但要利用好這些序列的優勢，還要將這些序列相結合，提高MRI對少量蛛網膜下區出血以及對其他疾病的診斷。

參考文獻

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（收稿日期：2013-05-14） （本文編輯：王宇）