剖宮產(chǎn)瘢痕部位早期妊娠保守治療的探討

【摘要】 目的：探討米非司酮+氨甲蝶呤聯(lián)合中藥在剖宮產(chǎn)瘢痕部位早期妊娠（CSP）保守治療中的可行性及臨床效果。方法：回顧分析2008年3月-2012年7月本院收治的15例CSP患者臨床資料，應(yīng)用米非司酮+氨甲喋呤聯(lián)合中藥保守治療，根據(jù)血hCG情況酌情選擇B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。結(jié)果：14例患者保守治療成功，l例患者經(jīng)手術(shù)切除妊娠組織。結(jié)論：米非司酮+氨甲喋呤聯(lián)合中藥對(duì)CSP的保守治療是安全、有效、可行的。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠； 米非司酮+氨甲喋呤聯(lián)合中藥； 保守治療

CSP是一種少見(jiàn)的異位妊娠，是指胚囊種植于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。早期流產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血，晚期可出現(xiàn)子宮破裂，其妊娠結(jié)局兇險(xiǎn)，對(duì)該病的早期診斷和有效治療顯得尤為重要。近年隨著剖宮產(chǎn)率升高發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)生廣泛關(guān)注。現(xiàn)將2008年3月-2012年7月本院收治的15例CSP患者的診斷、治療及療效進(jìn)行總結(jié)，探討米非司酮+氨甲蝶呤（methotrexate， MTX）聯(lián)合中藥在CSP保守治療中的可行性及臨床效果，為臨床提供可行的診療方案，尤其為醫(yī)療設(shè)備有限的基層醫(yī)院開(kāi)展有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2012年7月本院收治的CSP患者15例。年齡23～43歲，平均（30.5±5.3）歲；1例剖宮產(chǎn)2次，其余14例剖宮產(chǎn)1次，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；無(wú)慢性病史；停經(jīng)時(shí)間41～69 d，平均（51.0±6.4）d；有不規(guī)則陰道流血癥狀11例，無(wú)自覺(jué)癥狀要求流產(chǎn)就診4例；本次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～11年，平均（3.1±1.6）年；入院時(shí)血hCG115～21342 mIU/mL。經(jīng)陰道彩色B超診斷瘢痕妊娠，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；（2）妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，妊娠物與子宮切口處肌層分界不清，由低回聲變成紊亂回聲；（3）瘢痕處肌層血流豐富，呈高速低阻型流速曲線；（4）宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉[1]。B超檢查子宮前壁下段瘢痕處厚度平均為1.5～4.0 mm，平均2.6 mm；4例患者剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)孕囊，11例患者剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)混合回聲，彩色血流豐富。

1.2 治療方法 患者入院后完善基礎(chǔ)檢查（血分析、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等），并排除用藥禁忌，知情同意，根據(jù)血hCG值高低給予不同處理。（1）MTX局部用藥：若血hCG>5000 mIU/mL，B超監(jiān)測(cè)定位，經(jīng)陰道前穹窿或腹壁進(jìn)針達(dá)子宮壁最薄處，抽出囊液，MTX50 mg溶于注射用水中注入孕囊內(nèi)或病灶周圍。（2）MTX全身用藥：若血hCG<5000 mIU/mL，MTX每周單次計(jì)量肌注50 mg/m2，用藥1周為1療程。（3）聯(lián)合米非司酮及中藥：治療開(kāi)始第2天均同時(shí)口服米非司酮200 mg/次，qd，連用3 d。此后一直給予口服中藥輔助治療，主要成分有：丹參、赤芍、乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)、桃仁、天花粉、苡米、甘草、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草。MTX用藥1周后復(fù)查血hCG，對(duì)于血清hCG下降>30%，但仍>500 mIU/ml的患者，可以重復(fù)MTX全身用藥1～2次；下降緩慢的患者在全身用藥第7天行超聲定位下行子宮局部用藥（MTX，50 mg）。同時(shí)調(diào)整中藥不同成分的計(jì)量。（4）清宮術(shù)：當(dāng)血hCG提示滋養(yǎng)細(xì)胞活性低，B超顯示妊娠包塊縮小、周圍血流少或無(wú)明顯血流時(shí)可在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。術(shù)前做好準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

MTX全身用藥患者10例，2例患者血hCG入院時(shí)處于低水平，用藥1程，未行清宮術(shù)；6例患者治療1～3療程后行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，術(shù)中出血量少；2例MTX用藥1程后血hCG下降緩慢，行妊娠病灶局部用藥，其中1例1周后行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，另1例異位妊娠包塊增大至4 cm（治療前包塊3.5 cm），血hCG下降仍緩慢，血流豐富，行腹腔鏡下妊娠病灶清除，子宮縫合修補(bǔ)術(shù)。MTX局部用藥5例，1例用藥1周后行B超監(jiān)視下的清宮術(shù)，術(shù)中宮頸注射垂體后葉素1支，出血量300 ml；4例1周后用MTX50 mg/m2肌注，7 d后行清宮術(shù)，經(jīng)過(guò)順利。患者住院最短時(shí)間10 d，最長(zhǎng)35 d。血hCG正常時(shí)間8～45 d。包塊吸收時(shí)間1～3.5個(gè)月。

3 討論

CSP是一種特殊類型而又危險(xiǎn)的異位妊娠。導(dǎo)致受精卵種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的原因可能是：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，瘢痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，從而導(dǎo)致妊娠物侵入該處內(nèi)膜[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CSP的發(fā)病幾率為1：1800和1：2216，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)次數(shù)和間隔時(shí)間不影響其發(fā)病率[3]。Vial依據(jù)胚囊生長(zhǎng)方向是向?qū)m腔方向生長(zhǎng)還是向肌層方向生長(zhǎng)[4]，將CSP分為2類。由于CSP最終可發(fā)展為致命性子宮出血，一經(jīng)確診，必須立即終止妊娠，殺死胚胎、排除妊娠物、盡最大可能保留生育功能是此病治療的目的[5]。CSP的診斷除結(jié)合病史、查體及臨床表現(xiàn)外，經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的主要方法，陰道三維超聲能更清晰顯示孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織，顯示妊娠物周圍滋養(yǎng)層的血流，通過(guò)觀察孕囊形態(tài)的完整性、同宮頸管的位置關(guān)系，能與流產(chǎn)物和宮頸妊娠區(qū)別，提高了診斷的準(zhǔn)確性[6]。

目前有保守治療、手術(shù)治療的方法，但尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。

3.1 保守治療

3.1.1 藥物治療 通過(guò)藥物治療達(dá)到治愈目的、為手術(shù)做好前期準(zhǔn)備以減少術(shù)中出血或作為手術(shù)后血hCG下降緩慢的補(bǔ)充治療[7]。目前最常用藥物為MTX和米非司酮。MTX屬抗代謝藥物，通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖以使胚胎停止發(fā)育，便于清宮術(shù)時(shí)妊娠組織清除，減少術(shù)中出血。MTX可以全身用藥、孕囊內(nèi)注射局部用藥，但對(duì)于血hCG>5000 mIU/mL患者全身和局部聯(lián)合用藥治療效果更好，縮短血hCG下降時(shí)間。本院5例囊內(nèi)注射藥物治療的患者，1例下降較快，其余4例均聯(lián)合全身用藥。米非司酮是受體水平的抗孕激素藥物，作用于含有高濃度孕激素受體的蛻膜組織，使蛻膜組織細(xì)胞壞死、變性，導(dǎo)致絨毛失去血液供應(yīng)；米非司酮還能直接抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生。兩種藥物的藥理作用不同，常聯(lián)合使用，增加療效，不增加不良反應(yīng)，有效減低血hCG水平。本院15例患者均聯(lián)合使用了米非司酮。

3.1.2 刮宮術(shù) 通常在藥物治療后滋養(yǎng)細(xì)胞活性明顯降低、妊娠部位血流不豐富的前提下采用B超監(jiān)護(hù)下施術(shù)，以減少子宮出血及子宮穿孔發(fā)生，是經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、容易實(shí)施、常用的治療方法。

3.1.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 栓塞子宮動(dòng)脈以減少出血、使胚胎缺血缺氧壞死，并且可通過(guò)動(dòng)脈局部灌注MTX或5-Fu有效殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞。對(duì)于急性大失血或滋養(yǎng)細(xì)胞高活性的患者為很有效的治療方法。若需要行刮宮術(shù)或?qū)m、腹腔鏡手術(shù)者，Dilbaz等[8]認(rèn)為栓塞后1周行手術(shù)較為合理，因?yàn)樗ㄈ驧TX殺胚作用的藥物效果在24 h內(nèi)達(dá)高峰，3～4 d后作用較完全，1周左右胚胎缺血壞死、局限機(jī)化，可以有效減少術(shù)中出血。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 宮、腹腔鏡手術(shù) 近年來(lái)，婦科內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外都有報(bào)道[9]。宮腔鏡主要用于妊娠組織向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的CSP。腹腔腔鏡主要用于妊娠組織向腹腔及膀胱方向生長(zhǎng)的CSP。韓肖燕等[10]也報(bào)道了腹腔鏡下子宮楔形切除本病的治療方法。宮、腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、直視病灶、清除妊娠組織徹底、有效止血等優(yōu)點(diǎn)。

3.2.2 經(jīng)腹手術(shù) 經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)雖安全有效，但創(chuàng)傷較大，多用于急癥、難以控制的大出血患者。子宮切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、導(dǎo)致生育功能喪失，現(xiàn)在較少采用。

雖然目前CSP治療方法多樣，但每種方法均有其局限性。采用何種治療方法要依據(jù)血hCG水平、B超妊娠包塊大小、患者一般情況、醫(yī)院醫(yī)療條件等綜合分析，掌握適應(yīng)證。如果患者妊娠時(shí)間久（超過(guò)8周）、妊娠組織體積大（>3 cm）、血hCG水平高（>5000 mIU/ml），往往需聯(lián)合手術(shù)治療方可奏效，本院1例患者治療前包塊偏大，藥物治療效果差，亦改行手術(shù)治療。由子宮、腹腔鏡手術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展的。早期診斷、早期治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠，嚴(yán)格掌握保守治療指征，采用米非司酮+MTX聯(lián)合中藥治療，并在血hCG低水平、妊娠病灶部位血流不豐富情況下行刮宮術(shù)，縮短了血hCG降至正常水平及包塊吸收時(shí)間，大多數(shù)患者可取得滿意治療效果，該治療方案是可行的，有效的，安全的，值得基層醫(yī)院治療借鑒。重視有剖宮產(chǎn)史患者早期妊娠B超顯像，可以避免盲目人工流產(chǎn)導(dǎo)致的大失血。降低剖宮產(chǎn)率，提高子宮縫合技術(shù)，可以在一定程度上減少子宮瘢痕部位妊娠發(fā)生。

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（收稿日期：2013-08-09） （本文編輯：蔡元元）