揚(yáng)中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的思考及對(duì)策

摘 要：在全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的浪潮中，揚(yáng)中市率先構(gòu)建了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體框架的多層次全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。介紹了揚(yáng)中市城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上剖析了揚(yáng)中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)對(duì)策。對(duì)其他省市具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：揚(yáng)中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；問(wèn)題；對(duì)策

1 揚(yáng)中市城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

揚(yáng)中在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的過(guò)程中，始終貫徹“以人為本”的理念，把解決“弱勢(shì)群體”作為建設(shè)和諧醫(yī)保的重點(diǎn)。

1.1 打破身份區(qū)域限制，拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

1995年揚(yáng)中市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時(shí)，范圍僅限于機(jī)關(guān)事業(yè)單位、市屬及以上企業(yè)，參保對(duì)象占全市總?cè)丝诘谋壤坏?0%，約2.3萬(wàn)人。1998年，國(guó)務(wù)院在全國(guó)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，覆蓋范圍仍限于城鎮(zhèn)職工，揚(yáng)中從本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)發(fā)達(dá)、從業(yè)人員眾多的市情出發(fā)，突破醫(yī)改的范圍限制，將具有一定經(jīng)濟(jì)規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，并取得了一定的成效，得到了群眾的認(rèn)可。2000年，又將覆蓋范圍擴(kuò)大到全市所有用人單位及其勞動(dòng)者、自謀職業(yè)人員。當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保29693人，2005年參保50367人，2010年參保87059人。

1.2 因地制宜、創(chuàng)新險(xiǎn)種，按需分層分檔為打破城鄉(xiāng)差距提供制度平臺(tái)

構(gòu)建起以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體框架的多層次全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)了制度層面的“全民醫(yī)保”。截止2009年底，揚(yáng)中市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)達(dá)26.15萬(wàn)人，占全市戶(hù)籍人口的95.13%，從而實(shí)現(xiàn)了覆蓋層面的“全民參保”。

1.3 逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，最大程度落實(shí)保障待遇，為城鄉(xiāng)醫(yī)保協(xié)調(diào)發(fā)展提供資金保證和發(fā)展動(dòng)力。

首先是逐步提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償待遇。2004年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)為1031元，2011年提高到1908元。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院5000元以下費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，與5000-10000元費(fèi)用段合并，統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為在職85%，退休90%。調(diào)高在職人員個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃入比例0.5個(gè)百分點(diǎn)，45周歲及以下，45周歲至退休及退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入比例分別為4.5%、5.5%、6%，僅此一項(xiàng)每年就可給參保人員帶來(lái)300余萬(wàn)元的實(shí)惠。分別降低在職、退休人員的住院補(bǔ)償起付線(xiàn)200元、100元。實(shí)行保齡與年度封頂線(xiàn)掛鉤，年度可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額由20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元。個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行一二分級(jí)管理，二級(jí)賬戶(hù)新增助保、助醫(yī)、抵個(gè)人支付、健康維護(hù)等功能。取消退休人員大病統(tǒng)籌金繳費(fèi)。建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，參保人員住院期間使用超出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材、人工器官所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金補(bǔ)償40%。其次根據(jù)險(xiǎn)種收支情況對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)也適時(shí)予以調(diào)整。

2 揚(yáng)中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策

2.1 揚(yáng)中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中主要面臨的問(wèn)題

2.1.1 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力較大。制度并軌后參保人員的保障待遇得到較大幅度提高，但基金的支付壓力會(huì)明顯加大；

2.1.2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平差距較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院率達(dá)不到理想效果。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮應(yīng)有的功能。基本藥物零差率推行后，也沒(méi)能吸引到更多人員住院治療，住院率呈逐年下降的趨勢(shì)；

2.1.3 醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和患者的就醫(yī)觀(guān)念欠理性、過(guò)度消費(fèi)、盲目消費(fèi)現(xiàn)象仍然存在。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員仍習(xí)慣于開(kāi)不必要的大處方、檢查和使用貴重藥、醫(yī)保目錄外藥品。部分患者缺乏醫(yī)療常識(shí)和正確的醫(yī)療消費(fèi)觀(guān)念，動(dòng)輒要求醫(yī)生開(kāi)好藥、貴藥，造成醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升；未辦轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自到外地就醫(yī)現(xiàn)象增多，外出就診費(fèi)用偏高；

2.1.4 服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)相對(duì)滯后。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)需合理定位。建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)模式，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，普遍降低醫(yī)療費(fèi)用水平方面執(zhí)行難度較大。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)與提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)工作的規(guī)范化、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化還有大量的工作要做。

2.2 揚(yáng)中市解決城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌問(wèn)題的對(duì)策與建議：

第一，分析制度之間的銜接整合機(jī)理和統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制，研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌發(fā)展規(guī)律和制度變遷邏輯，揭示三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間的合作、博弈、競(jìng)爭(zhēng)和沖突關(guān)系，從中發(fā)現(xiàn)三大體系的演化均衡和化異趨同，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的制度均衡。目前三大體系需要從分到聯(lián)，統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制度建設(shè)要向更加注重整合銜接轉(zhuǎn)變，解決職工、居民、新農(nóng)合制度之間銜接的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)人員身份、居住地點(diǎn)變化時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可轉(zhuǎn)移，并探索將三項(xiàng)制度逐步整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到信息資源共享，待遇無(wú)縫銜接。

第二，通過(guò)建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障系統(tǒng)間的合理連接機(jī)制，例如人員調(diào)整參保、建立科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，在供需之間、制度之間、機(jī)構(gòu)之間講究平等與制衡，增進(jìn)制度間的耦合和相容，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展。城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和文化內(nèi)嵌在籌資意愿、參保行為、統(tǒng)籌選擇等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的受益理性，呈現(xiàn)正態(tài)與偏態(tài)的擬合態(tài)勢(shì)，需要受益制度的內(nèi)在激勵(lì)與約束，這是保證醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌發(fā)展要從機(jī)制和環(huán)境的治理入手，以農(nóng)民工和失地農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接為突破口，探索機(jī)制創(chuàng)新和協(xié)調(diào)各項(xiàng)相關(guān)政策，醫(yī)療保障體制要適應(yīng)產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)濟(jì)體制的變化，在城市化和工業(yè)化的進(jìn)程中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展。涉及到國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資源配置、醫(yī)院管理體制、藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本預(yù)防保健體系的協(xié)調(diào)與銜接，需要這些外部環(huán)境的統(tǒng)籌并改。還要完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，使之逐漸整合為統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的發(fā)展。

第四，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的方向是分階段、有步驟地化異趨同，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。前期實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面覆蓋；然后用5-10年將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系擴(kuò)展到廣義的全面衛(wèi)生醫(yī)療保障體系，即包括公共衛(wèi)生保健、醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困人口的醫(yī)療救助；最終實(shí)現(xiàn)全民健康保障。在當(dāng)前城鄉(xiāng)差距較大的情況下，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要一個(gè)過(guò)程。但在有條件的地區(qū)，可以先行探索城鄉(xiāng)一體化的管理運(yùn)行機(jī)制，積極探索如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦及參保人員在不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)的機(jī)制和辦法。一方面可以使各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接更為順暢，另一方面也可以為今后統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度打好基礎(chǔ)。

第五，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系政府的職責(zé)必須明確。新醫(yī)改提出把 “人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”作為 “實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求”，這就意味著要讓城鄉(xiāng)老百姓在同一張社會(huì)保障安全網(wǎng)之下，享受到基本的醫(yī)療保障。因此，消除城鄉(xiāng)差別，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，已經(jīng)不是紙上談兵，而是實(shí)實(shí)在在的發(fā)展前景。如何打破城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的束縛，讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的陽(yáng)光輻射到每一個(gè)公民，

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