心臟性猝死的病因研究進(jìn)展

摘要：當(dāng)今社會心臟病性猝死發(fā)病率正呈逐年升高趨勢并已成為重要死亡原因之一，因此國內(nèi)外學(xué)者在這方進(jìn)行了廣泛而深入的研究。本文綜述了心臟病性猝死的病理學(xué)、神經(jīng)體液、電生理特別是其分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究成果。

關(guān)鍵詞：心臟性猝死； 分子生物學(xué)機(jī)制； 致命性心律失常；

中圖分類號：R825.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）8-011-01

心臟性猝死（SCD），一般是指在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)或無任何征兆的意外循環(huán)突停。由于診斷技術(shù)和治療手段的迅速發(fā)展，SCD的總死亡率有所降低，但仍然是醫(yī)療保健方面的一個(gè)大問題。在美國每年約有40萬人死于SCD。盡管冠心病的診斷和治療手段迅速發(fā)展，但仍有近半數(shù)的冠心病患者的死亡是在沒有先兆的情況下突然發(fā)生的，因而，搶救成功率很小。因?yàn)榻^大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外，不能得到有效的快速治療干預(yù)僅有發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)或有幸經(jīng)過初步搶求治療并及時(shí)送至急診室的心臟驟?；颊?，有機(jī)會得到有效治療而幸存。

1.心臟病焠死的分類

猝死是常見的死亡方式，有心臟性猝死和非心臟性猝死二大類。臨床上最多見者為心臟性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。過去WHO規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)、6小時(shí)內(nèi)、1小時(shí)內(nèi)的死亡為猝死。心臟性猝死，一般是指在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)或無任何征兆的意外循環(huán)突停。盡管時(shí)間規(guī)定的長短不同，強(qiáng)調(diào)“突然發(fā)生”，不包括因心臟病逐漸加重所導(dǎo)致的死亡。至于人為地規(guī)定一個(gè)時(shí)間限度，作為診斷猝死的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際臨床當(dāng)中還有分歧，因?yàn)椋赖脑驗(yàn)樵l(fā)性心臟驟停，心臟驟停是一瞬間的，所以用時(shí)限規(guī)定是否為猝死的合理性受到質(zhì)疑。不同的時(shí)間規(guī)定的更改也從另一個(gè)方面說明了時(shí)限規(guī)定的不足與相對性。

Hinkle-Thaler的心臟性猝死分類法是最常用的.這個(gè)分類法把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關(guān)系考慮在內(nèi)（表1）.律失常性死亡的定義是：在沒有可能導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重進(jìn)行性疾病存在的情況下，驟然發(fā)生呼吸和心跳停止伴有意識喪失。

2.心臟性猝死的臨床表現(xiàn)

心臟性猝死臨床表現(xiàn)的框架可分為4個(gè)組成部分：①前驅(qū)癥狀；②終末事件的發(fā)生；③心臟驟停；④生物學(xué)的死亡。

2.1前驅(qū)癥狀 前驅(qū)癥狀是新的心血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，諸如胸痛、呼吸困難、心悸或疲乏無力，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月。不幸的是所有的研究資料表明，前驅(qū)癥狀既不敏感也缺乏特異性。

2.2終末事件的發(fā)生 特異的癥狀一般是急聚發(fā)生的心悸或心跳快速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。比這些特異癥狀更為重要的是心血管狀態(tài)的顯著改變。在許多病例，這段時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起在暈厥發(fā)生之前有任何癥狀。

2.3心臟驟停 心臟驟停的特征是由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。心臟驟停的心電機(jī)制為室顫（在證實(shí)的醫(yī)院外發(fā)生的心臟驟停患者中為60%～80%），緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20%～30%），和持續(xù)性室速（5%～10%）。除了這些心電機(jī)制外，其它較少見的機(jī)制包括電-機(jī)械分離、心室破裂、心包填塞、血流的急性機(jī)械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心電機(jī)制而發(fā)生的心臟驟停，若沒有積極的治療干預(yù)，均將導(dǎo)致死亡，雖然以室速為心臟驟停的發(fā)生機(jī)制的患者，少數(shù)可自行復(fù)跳；而發(fā)生機(jī)制為室顫者，自行復(fù)跳極為罕見。若把住院期內(nèi)與在醫(yī)院外所獲得的資料作比較，可肯定的是許多經(jīng)急救人員證實(shí)的室顫實(shí)際上是以室速開始，然后室速轉(zhuǎn)為室顫。

2.4進(jìn)展到生物學(xué)死亡 如無治療干預(yù)，持續(xù)4～6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。但也有延遲16分鐘以上仍能成功復(fù)蘇的個(gè)別報(bào)告，在這種情況下，患者不可能始終處于室顫狀態(tài)，更可能的是心臟驟停的初始發(fā)生機(jī)制是室速或緩慢心律失常，心輸出量不足以維持意識，大腦的血流量僅能防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）已受到一定程度損傷后，但在損傷尚不足以導(dǎo)致即刻死亡之前，開始心肺復(fù)蘇術(shù)。這部分患者住院時(shí)間延長，CNS功能喪失，不可避免最終要死去。心臟驟停發(fā)生后，CNS功能很快喪失，但出現(xiàn)真正的死亡遠(yuǎn)遠(yuǎn)超逾猝死的時(shí)間定義—1小時(shí)。

3.心臟性猝死的預(yù)防性治療

醫(yī)院外心臟驟停大多數(shù)是由心室顫動引起的，其中大部分患者（大于80%）先出現(xiàn)室性心動過速，持續(xù)惡化變?yōu)樾氖翌潉樱ㄊ翌潱?。因?yàn)槭翌澴孕修D(zhuǎn)復(fù)非常少見，因此，決定室顫患者生存的一個(gè)最重要的因素是從室顫發(fā)生至得到除顫治療的時(shí)間。醫(yī)院外心臟驟停的總病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及時(shí)的除顫治療。由Mirowski最早設(shè)計(jì)的植入型和臨床應(yīng)用的（1980）年自動除顫器，為惡性室性心律失常的有效治療開辟了一條新途徑。植入型自動除顫器可以在心律失常發(fā)生10～20秒內(nèi)釋放電擊除顫，在這段時(shí)間除顫成功率幾乎100%。在過去二十年的應(yīng)用中，植入型心律除顫器已被證明了其防止院外心臟性猝死的卓越效果。

4.預(yù)后與展望

關(guān)于醫(yī)院外進(jìn)行體外除顫能否改善發(fā)生心臟驟?；颊叩慕Y(jié)局，尚無定論。瑞典一個(gè)大城市的經(jīng)驗(yàn)提示，用半自動除顫器作“早期除顫”對存活率并無裨益，而美國某個(gè)大城市的經(jīng)驗(yàn)表明醫(yī)院除顫能夠提高救治率。無論如何，在醫(yī)院外對心臟驟停患者進(jìn)行初步的心肺復(fù)蘇和早期除顫，完全應(yīng)該也可能有益。熊小明等的資料顯示，盡早進(jìn)行除顫和生命支持治療，能明顯改善入院前（急診室內(nèi)）心臟驟停患者的結(jié)局。如果進(jìn)行了心肺復(fù)蘇而未作即刻的除顫，23%的患者到達(dá)急診室時(shí)是活著的，而離開醫(yī)院的僅7%是存活的。如果也進(jìn)行了即刻的除顫，則56%的患者能活著進(jìn)入急診室，而出院時(shí)近半數(shù)（26%）仍是存活的。因此，即刻的緊急除顫對存活率有直接影響。

總之，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，預(yù)測心臟性猝死的有創(chuàng)及無創(chuàng)方法將會不斷的完善與發(fā)展， 有效抗心律失常藥物的應(yīng)用及ICD的廣泛應(yīng)用，尤其隨著人們對心臟性猝死的認(rèn)識以及急救知識的普及，冠心病救治水平的提高，心臟性猝死的防治水平將會具有更大的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1] 熊小明，鄧世雄. 心臟性猝死的法醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué). 2006（08）

[2] 錢麗萍. 心臟性猝死的病因與誘因分析[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2011（02）