血管吻合方式及走行影響動脈化靜脈皮瓣成活的臨床觀察

摘要：目的：探討血管吻合方式及血管走行對動脈化靜脈皮瓣成活的影響。方法：臨床選擇“H”型、“Ⅱ”型、“X”型、“Y”型、“V”型、“山”型血管走行、面積3.2×2.6 ～1×2.5cm大小的靜脈皮瓣，順靜脈瓣或逆靜脈瓣與動脈吻合進行動脈化處理，回流靜脈順靜脈瓣方向吻合。術后按皮瓣不同反應程度對其成活情況進行觀察。結果：36個皮瓣成活35個。反應中等以下者占78.6%，其中靜脈順行吻合者占反應中等以下者的88.2%。結論：靜脈逆靜脈瓣與動脈進行吻合，其成活情況要明顯好于順靜脈瓣吻合的皮瓣，血管走行對皮瓣成活情況無明顯影響。

關鍵詞：靜脈 動脈化 皮瓣 移植

中圖分類號：R322.1+23 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-229-02

動脈化靜脈皮瓣在皮瓣移植領域中已應用多年了，其切取方便為之誘人之處，但由于其成活機制仍未十分明朗，術后皮瓣反應的輕重及成活醫生仍難以把握，自2012年2月至2013年5月，我們在手皮膚缺損動脈化靜脈皮瓣游離移植修復的臨床應用過程中做了一些觀察和記錄，力圖尋找某些有規律性的東西。

資料與方法

一、一般資料

本組共35例36個皮瓣， 34個取自前臂，1個取自足背，1個取自第一掌骨背側。切取皮瓣面積：3.2×2.6 ～1×2.5cm。均為動脈化靜脈皮瓣，靜脈走行和分布有如下幾種類型：“H”型11例、“Ⅱ”型7例、“X”型5例、“Y”型6例、“V”型4例、“山”型3例 。動脈：靜脈為1：1或1：2。修復部位：拇指4例；食指13例；中指9例；環指6例；小指4例。

二、手術方法

1、選擇切取部位：根據缺損部位的不同，選擇血管口徑相適的部位作為取皮瓣的供區，手指末節的皮膚缺損，多選前臂掌側遠1/3段。并根據受區動靜脈血管的分布、條數以及缺損的大小形態來選擇皮瓣切取的具體部位和形狀。

2、逆靜脈瓣和順靜脈瓣兩種方式與動脈吻合，回流靜脈與靜脈順血流方向進行吻合。

3、動靜脈之比為1：1或1；2

三、觀察指標：

1、皮瓣術后反應分度：按不同反應情況分為5度

（同時符合同一程度中三項以上的可確定為此反應程度級別，不夠三項為輕一級）

2、皮瓣內靜脈血管走行類型

根據皮瓣內血管走行分布劃分為5種基本型，分別是：H型，Ⅱ型，V型，山型，X型，Y型。其中Ⅱ型為無交通型，其余均可看作有交通型。

結 果

本組36個皮瓣35個成活，1個部分壞死，經換藥愈合。35個成活的皮瓣其成活過程并不完全相同，按術后皮瓣反應程度分級標準，反應中等以下者：28例，占80%；反應較重與重：7例，占20%。其中反應中等以下的28例當中，24例皮瓣無倒置，靜脈是順原血流方向回流，占85.7%。反應較重與重的7例當中，有3例無倒置，占42.85%。走行類型中，在反應中度以下者，無交通型與有交通型的比為1：1.4，無顯著性差異。在反應較重與重中，無交通型與有交通型的比為1：1.5，無顯著性差異。面積在3×1.5-2×2之間，A：V比例：中度以下的28例中，1：1為11例， 1：2為17例，無規律可尋。較重與重中，1：1為3例， 1：2為4例，無規律可尋。隨訪3個月至13個月。反應程度輕者，皮瓣成活質量要好于反應程度重者。兩點辨別覺5-7mm。

討 論

經過二十多年的臨床研究，人們對動脈化靜脈皮瓣有了較深的了解，但目前仍沒完全清楚其成活機理。醫生對皮瓣的成活仍不能完全把握和控制。1982年紀樹榮等[1]首先提出皮瓣獲取營養的3條可能途徑：①動脈血徑小靜脈與小動脈吻合支進入小動脈，再進入毛細血管；②動脈血經小靜脈直接返回毛細血管；③經一段時間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環。所以不管怎么講，我們認為應該首先明確的是血液從靜脈進入皮瓣后肯定會在各個方向流動并尋找出路，最后達到到一個平衡，有一部分靜脈血管負責流入，另一部分靜脈血管負責流出，完成循環。但這個流入、流出平衡的建立過程會受到各種因素包括人為因素的影響。

臨床經驗告訴我們，雖然影響皮瓣成活的情況較為復雜，但從表面上看來，動脈化靜脈皮瓣的表現就是一個通常認為的回流障礙的表現。引起這種變化的兩個最常識性的原因是：一個是進入皮瓣的動脈血太多，另一個是血液回流不暢。再有較復雜的原因就是動脈血沒有充分的灌注到整個皮瓣即回流了，使得組織缺氧而產生腫脹、淤紫或血管內膜受到過多的壓力而造成的損傷。因此我們臨床應用動脈化靜脈皮瓣首要的原則和措施就是動脈血的流入要相對減少、增進血液的順暢回流，避免明顯的血流短路和直捷通路。

動脈化靜脈皮瓣微循環變化的另一特點是：皮瓣內小靜脈、細靜脈普遍擴張。這也提示了這種非生理性循環早期存在著靜脈回流不暢的傾向，靜脈回流不暢，可使血漿滲出增多，血液相對濃縮，易在靜脈內形成血栓，這又進一步加劇靜脈瘀血，從而影響皮瓣的成活。有學者也明確指出良好的靜脈回流是皮瓣移植早期賴以成活的關鍵因素之一[2]

再者，皮瓣得到充分的、分布均勻的灌注避免缺氧也是十分重要的。但是增加進入皮瓣的血流并不就代表整個皮瓣各處得到了充分灌注。要得到充分的灌注最低限度要流經細靜脈。原林等[3]的研究表明：乳頭下微靜脈管壁結構與毛細血管相似，在物質交換中起重要作用，皮瓣動脈化時可起到替代毛細血管的作用。總之，由于其成活機制較為復雜，需要我們在臨床上不斷的進行探索，以上成活機理的分析和基本原則的探討，希望可以為我們的臨床研究提供一些有意義參考。

1、靜脈皮瓣不倒置是否更好？陳林峰等 [4] 曾經在其實驗及臨床觀察中認為，動脈化靜脈皮瓣是由動—靜脈瘺的非生理循環供血而移植成活，術后3個月動—靜脈瘺逐漸廢用閉塞而機化。為保證動脈血灌注到靜脈網的皮瓣中，應順著靜脈瓣膜方向吻接靜一動脈，但皮瓣遠端必須有良好的回流方能獲得皮瓣成活。但是臨床上常有因各種因素使得沒有倒置而吻合，動脈血流是逆著靜脈瓣方向流動，也沒有因此而造成的壞死。我們在臨床應用動脈化靜脈皮瓣反應中度以下的28例中，其中有24例在動靜脈吻接中靜脈沒有倒置，占85.7%。而反應較重與重的病例中，有57.2%做了倒置。因此，從本組病例看，在動脈化靜脈皮瓣的動靜脈吻接中，靜脈不倒置吻合要好于倒置吻合。分析其原因有以下幾種可能性：（1）切取及吻合皮瓣時，要吻合的動、靜脈往往都在皮瓣的一側，若靜脈不倒置，動脈血流的壓力可以沖破逆行的瓣膜而流動，靜脈則可順瓣膜方向順暢回流。若靜脈倒置與動脈吻合，靜脈就會逆靜脈血流方向，而靜脈血的壓力難以沖破逆行的瓣膜，影響回流。（2）按照血管的樹狀結構，當動脈血逆行進入靜脈血管后是沿從主干往屬支灌注，相當于生理情況下動脈血流往動脈血管的分支灌注，更符合生理灌注路線，灌注更加充分。而如果順原靜脈流動的方向注入動脈血，因屬支的回流方向也是向著主干方向，在主干有血液流動的情況下其壓力要低于屬支內或毛細血管床的壓力。血流很容易直接順著靜脈血管的主干回流。（3）即使瓣膜一時難以沖開，從吻合口到第一個瓣膜之間的血管壁也有較多的細小屬支，動脈血流也可通過它們進入毛細血管床進行循環。

總之，我們認為，不怕灌注不足，而更怕回流障礙，因動脈化靜脈皮瓣總是不會象生理皮瓣A-V之間順暢的自然的經過和灌注，開始時循環不順暢、血液淤滯是肯定的，所以應盡力保證回流的順暢，不要使血液淤積在皮瓣內。為了盡快重新建立這種過程、減少在建立這種過程中出現問題，應盡量通過各種途徑和方法，做到既要充分灌注又要減少淤積，形成一個較合理的平衡點。

參考文獻

1 紀樹榮，程緒西，賈淑蘭.靜脈網狀皮瓣游離移植動物實驗研究.顯微外科雜志，1982，9：4-5.

2 陳劍名，郝新光，羅少軍，等.動脈化靜脈皮瓣的實驗研究.廣東醫學院學報，1995，13：284-286.

3 原林，鐘世鎮.皮瓣靜脈構筑及交通的應用解剖學研究.中華顯微外科雜志，1991，14：163-165.

4 陳林峰，羅力生，謝興斌，等。靜脈動脈化皮瓣移植初步探計 中華顯微外科雜志.1991，3：158.