顳下頜關節功能紊亂綜合征從濕論治思路探討

中圖分類號：R782.6 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-070-02

顳下頜關節紊亂綜合征是口腔科常見病和多發病之一，病程遷延、反復發作，經久不愈，嚴重影響咀嚼和語言功能。好發于青壯年，以20～40歲患病率為最高。可分為關節功能紊亂、關節結構紊亂和器質性破壞三大類型。臨床上以顳下頜關節區疼痛、下頜運動異常和彈響為主要癥狀，不包括關節結構紊亂和器質性病變時出現的雜音癥狀。本病是一種慢性疾病，病期一般較長，幾年或十幾年，有的表現為一過性并可自愈，有的則經常反復發作但常常有自限性，隨著年齡增加而癥狀減輕。目前病因尚不完全明確，近年來病因學說較多，但多數學者接受多因素理論，即本病是由多種因素致病。多因素之間的重疊越多，則病癥發作的可能性就越大。在諸多致病因素中，多數學者仍然認為主要因素為精神心理因素、咬合因素和肌肉因素。

祖國傳統醫學雖無顳下頜關節功能紊亂綜合征這一病名的記載，但是根據臨床癥狀，與中醫文獻中記載的“頰車骱痛”相似，屬“痹證”范圍。“痹”之病名，最早見于《內經》，《內經·素問》首先揭其綱要：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”因此，運用中醫痹證的辨證論治方法治療本病，是中醫治療本病的切入點。個人據臨床實踐體會，認為本病病機多屬濕，且據臨床觀察，從濕論治本病，獲效頗佳。

1.濕是形成顳下頜關節功能紊亂綜合征的主要原因

足陽明胃經、手太陽小腸經、手少陽三焦經、足少陽膽經皆偱行至顳下頜關節區，三陽皆匯集于此，故陽氣充盛，氣血充盈，正氣充沛，邪氣不易侵入，然四時之間，亦有不實之時，易被陰邪侵襲。六淫之中，寒、濕為陰邪，易傷陽氣，然一旦正氣恢復，氣血旺盛，則寒邪盡除，唯濕性黏滯，且易依附他邪傷人，羈留體內，濕邪既可單獨為病，亦容易合并風、寒、熱等邪致病，故濕是形成本病的主要原因。

濕有內外兩種。外濕多因久坐濕地，涉水冒雨，或汗出當風，或久居濕冷之地，或水中作業，水毒為患。外濕致病，由表入里，首先傷人皮肉筋脈或流注于關節，如濕阻經絡，則關節酸痛；濕著筋骨見肢體關節疼痛重著。內濕多因嗜食肥甘厚膩，沉湎醇酒，或不節飲食，好食生冷之品，導致脾胃受損，脾虛水濕不化，聚水成濕，濕聚為痰，痰濕流注經絡關節，進而痹阻脈絡，阻滯氣血致歷節痛，不可屈伸。無論外濕或內濕，都有阻遏氣機、傷人陽氣和侵襲脾臟的特點。在病證上都具有沉重、穢濁、黏滯等特性。濕邪侵襲肌表，留滯于經絡關節，使人體的正常生理功能受到阻礙，營衛不能調和，可見四肢沉重，關節疼痛重著等癥狀。

2.祛濕是治療顳下頜關節功能紊亂綜合征的治療大法

本病屬“痹證”范圍。《素問·痹論》：“無濕不成痹”；《素問·評熱病論》曰：“不與風寒濕氣合，故不為痹”；正氣不足是痹病的內在因素和病變的基礎。體虛腠理空疏，營衛不固，為感邪創造了條件，故《諸病源候論《風病·風濕痹候》說：“由血氣虛，則受風濕”。正氣不足，無力驅邪外出，病邪稽留而病勢纏綿。如《類證治裁·痹證》云“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為內所阻，不能宣汗，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。可見風寒濕邪是痹病發生的外在因素，而濕邪卻是疾病病變和發展的基礎。治療上歷代注重祛濕，《傷寒論》里對“太陽風濕”，《金匱要略》里對“濕痹、歷節風”進行了辨證論治，多注重和營衛，祛風濕。《丹溪心法》提出了痹病的病機“風濕與痰飲流注經絡而痛”，治療上注重祛濕通絡。《醫宗必讀》對痹病治療原則作了很好的概括，主張分清主次，采用祛風、除濕、散寒治療。《醫學心悟》、《類證治裁》等醫籍也贊同這一觀點。顳下頜關節功能紊亂綜合征，臨床表現以疼痛，關節不利，病程纏綿為主，與痹癥相似，故治療之時應以祛濕為治療大法。

濕邪之性，粘著、膠固。風、寒、濕、熱之邪往往相互為虐，方能成病。風為陽邪，其性開泄，善動不居，開發腠理，又具穿透之力，可與濕交結，流竄機體，借濕之粘著阻礙經絡，留邪與體內；寒借風力內犯，風又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基。濕邪可湊風邪之疏泄，寒邪之收引，而入侵筋骨肌肉，風寒又借濕邪之性，粘著、膠固于肢體而不去。風、熱均為陽邪，風勝則化熱，熱勝則生風，狼狽相因，開泄腠理而讓濕入，又因濕而膠固不解。風、寒、濕、熱病邪留注肌肉、筋骨、關節，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈拘急、失養為本病的基本病機。是故，濕邪祛，則風易熄，寒易溫，熱易清，病邪易祛。

3.個人驗案舉隅

案一：寒濕痹阻

劉某，男，46歲，以“顳下頜關節區疼痛1月余”為主訴于2011年12月14日就診。自述一個月前淋雨后出現雙側顳下頜關節區疼痛痠脹不適，無紅腫，喜按揉，喜暖，受涼則加重，張口受限，張口度1cm，進食時疼痛加重，納食欠佳，身體困重不適，惡寒，時欲寐，大便溏滯，小便可，舌質淡，苔白滑膩，脈濡細。辨證為寒濕痹阻，治則勝濕治痛，投以羌活勝濕湯加減。

處方：羌活10g，獨活10g，藁本6g，防風6g，蔓荊子10g，川芎6g，茯苓15g，桂枝6g，炒白術10g，草果6g，干姜6g，制附子6g，炙甘草6g。

2011年12月31日，因他病來診，告知上藥服三劑而愈。

按：秋冬之交，天氣寒涼，復加淋雨，寒濕相結，侵襲肌表，痹阻經絡，經氣不暢而致身體困重，顳下頜關節區疼痛痠脹。舌淡苔白滑膩亦是陽虛濕盛之象，惡寒為表證。此為外濕襲表，寒濕在表，當從汗解，以祛寒除濕止痛為法，投以羌活勝濕湯以勝濕解表，伍制附子、干姜、草果以溫陽行氣化濕，諸藥合用，寒濕得化，痹阻得通，疼痛自止，獲效頗佳。

案二：濕熱阻絡

王某，男，42歲，以“左側顳下頜關節區疼痛三月”為主訴于2011年9月6日就診。癥見：左側顳下頜關節區疼痛，略紅腫，張口受限，張口度1cm，咀嚼時疼痛加重，關節區壓痛明顯，伴左側牙痛，口苦，納差，夜眠入睡難，心煩，大便粘滯，小便黃，舌質紅，齒痕舌，舌苔白膩浮黃，脈弦細。患者自述喜食肥甘厚膩，且飲酒多。四診合參辨證為濕熱阻絡，以三仁湯合三妙丸加減，以清熱化濕、通絡止痛。

處方：杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁10g（后下），半夏10g，通草6g，竹葉10g，川樸10g，滑石30g，蒼術10g，川牛膝15g，黃柏10g，甘草6g。5劑，水煎服，日1劑。

復診（2011年3月14日）：服藥后疼痛明顯減輕，仍咀嚼時疼痛，張口度3cm，牙痛愈，口中和，大便較前通利，小便正常，舌淡紅，苔膩浮黃，脈弦細。守上方繼服5劑。

2011年4月9日，來診室告知，上方一直服用10余劑，病愈。

按：患者喜食肥甘厚膩，喜飲酒，久而釀生內濕。大便粘滯，舌苔白膩，均為濕邪壅盛之象，《素問·陰陽應象大論》云：“濕傷肉”，肌肉損傷，關節區壓痛明顯，口苦，不寐，心煩，苔浮黃為濕郁化熱之象。顳下頜關節區為三陽經循行交接之處，氣血榮盛，今濕邪壅滯，氣血運行不暢，不通而痛，以三仁湯合三妙丸加減，清熱化濕通絡，濕得化，熱得清，氣血經絡通暢，疼痛自愈。

4.結語

濕為陰邪，易抑遏陽氣，阻滯氣機，水濕淫溢，流注關節肌膚則肢體漫脹，關節腫脹，麻木重著，甚則關節變形，骨節蹉跎，疼痛僵硬，拘急不得屈伸。脾主濕，喜燥而惡濕，濕邪易困脾，易形成惡性循環，使病程更長。《三因極一病證方論》謂：“內外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之”。脾氣不足既可使濕從外受，也可因運化失職令濕從內生。《內經》云：“脾主肌肉”，脾胃為氣血生化之源，肌肉以氣血為養，故濕邪為患，最易傷肉，致肌肉關節疼痛腫脹。現代生活多嗜食肥甘厚膩，助濕生痰，困脾臟，有些地域潮濕多雨，更增加了濕邪的致病。顳下頜關節功能紊亂綜合征病因繁多，病機復雜，總與濕相因，臨證之時，應謹記濕邪之特性，于方藥之中伍祛濕之品，使濕去而他邪易解，增強臨床療效。以上所舉，僅是個案，希翼有助于同道。”